박근혜 정부 100일 평가 토론회 ③ : 사회 분야

맞춤형 복지, 실현 가능한가?

사회복지․보건의료 정책의 평가와

향후 개선방안

일시 | 2013년 5월 29일(수) 오후 4시

장소 | 경실련 강당(대학로 소재)

주최 | 경실련

토론회 개요

사 회	신 현 호 / 변호사, 고려대 법학전문대학원 겸임교수

발 제	남 현 주 / 가천대 사회복지학과 교수

김 진 현 / 서울대 간호대학 교수

토 론	정 창 률 / 단국대 사회복지학과 교수

권 문 일 / 덕성여대 사회복지학과 교수

최 혜 지 / 서울여대 사회복지학과 교수

이 상 구 / 복지국가소사이어티 운영위원장

박근혜 정부

사회복지정책에 대한 평가

남 현 주

(가천대 사회복지학과 교수, 경실련 사회복지위원장)

박근혜 정부 사회복지정책에 대한 평가

남현주(가천대학교 사회복지학과)

I. 박근혜정부의 복지 관련 국정목표와 전략 및 과제의 내용

◯ 지난 2월 21일 대통령직인수위원회가 제안한 박근혜정부 국정과제는 분야별로 크게 5가지 핵심 국정목표로 구성되어 있음. ① 경제·과학 분야: “일자리 중심의 창조경제”, ② 고용·복지 분야: “맞춤형 고용·복지”, ③ 교육·문화 분야: “창의교육과 문화가 있는 삶”, ④ 사회 분야: “안전과 통합의 사회”, ⑤ 외교·국방·통일 분야: “행복한 통일시대의 기반구축”.

◯ 이 가운데 복지 관련 국정목표인 “맞춤형 고용·복지”는 “생애주기별 맞춤형 복지 제공”, “자립을 지원하는 복지체계 구축”, “서민생활 및 고용안정 지원”, “저출산 극복과 여성 경제활동 확대” 등 4가지 추진전략과 27개의 국정과제를 포함하고 있음.

<표 > 박근혜정부의 복지국정목표 관련 내용

국정 목표	II. 맞춤형 고용·복지
	⇧		⇧		⇧		⇧
추진 전략	1. 생애주기별 맞춤형 복지 제공		2. 자립을 지원하는 복지체계 구축		3. 서민생활 및 고용안정 지원		4. 저출산 극복과 여성 경제활동 확대
국정 과제 (27개)	저소득층을 위한 생활영역별 맞춤형 급여체계 구축 국민중심의 복지 전달체계 개선 건강한 가정 만들기 청소년 역량개발 및 건강한 성장지원 편안하고 활력 있는 노후생활 보장 의료 보장성 강화 및 지속가능성 제고 건강의 질을 높이는 보건의료서비스체제 구축 장애인의 권익보호 및 편의증진 다문화 가족 적응 지원강화 누구나 살고 싶어 하는 복지 농어촌 건설		일을 통한 빈곤탈출 지원 맞춤형 취업지원 및 고용서비스망 강화 복지 일자리 확충 및 처우개선 고부가가치 사회서비스일자리 확충		주거안정 대책 강화 서민 금융부담 완화 교육비 부담 경감 통신비 부담 낮추기 농어가 소득 증대 농축수산물 유통구조 개선 비정규직 차별해소 및 근로자 생활보장 장시간 근로개선 및 정년연장으로 함께 일하기 경기변동 대비 고용안정 노력 및 지원 강화		행복한 임신과 출산 안심하고 양육할 수 있는 여건 조성 무상보육 및 무상교육 확대(0~5세) 여성 경제활동 확대 및 양성평등 확산

Ⅱ. 박근혜정부 사회복지정책의 기본방향에 대한 평가

◯ 박근혜정부는 사회복지 분야에서 복지를 고용과 연계하는 “맞춤형 고용·복지”를 국정지표로 설정하고 있음.

• 복지를 고용과 연계시키는 것은 고용안정을 복지의 차원에서 이해하려는 새 정부의 기본적인 입장을 드러내는 것이라 판단됨. 이는 이미 공약에서 밝힌 “일과 함께하는 복지”의 확대 측면에서 이해할 수 있음.

• 이러한 입장은 원칙적으로 이명박정부의 “능동적 복지”라는 국정지표와 개념상 궤를 같이 하는 측면도 있지만, 구체적 전략과 과제에서 복지와 고용의 연계성을 전혀 담아내지 못한 이명박정부의 정책과 비교하면 분명 차별화되는 것이라 할 수 있음.

• 특히 새 정부가 한국형 복지국가전략의 핵심을 “사회서비스 고용을 통한 성장과 복지의 선순환 창출”에 두는 것은 이전 이명박정부와의 차별화를 명확히 하고자 하는 의지의 표명이라 평가할 수 있음.

• 그럼에도 불구하고 세부적으로 설정된 4개의 추진전략과 27개의 국정과제가 “맞춤형 고용·복지”라는 국정목표 아래, 위에서 언급한 한국형 복지국가 핵심전략과 어느 정도 정합적으로 설정되었는지는 비판적으로 확인할 필요가 있음.

• 왜냐하면 고용과 복지의 연계 패러다임은 성장과 분배를 갈등관계로 보는 시각에서 벗어나 복지를 사회투자의 차원에서 이해하고, 나아가 양질의 일자리 창출과 창조경제로 이어지는 선순환 구조의 핵심요인으로 이해하는 복지철학이 전제되어야 하는데, 정작 박근혜정부의 복지정책을 살펴보면 양질의 고용과 양질의 사회서비스를 복지정책 차원에서 담보하려는 의지가 미흡한 것으로 판단되기 때문임. 양질의 고용과 양질의 사회서비스만이 성장과 복지의 선순환 구조를 창출할 수 있는데, 이를 위해서는 국가의 공적 규제와 개혁이 필요함. 그러나 정책과제에서는 이러한 의지를 확인하기 힘듬.

◯ 복지정책을 맞춤형으로 설계하는 것은 근본적으로 복지수요자의 입장에서 선택과 집중을 통해 복지효율성을 높이고자 하는 선별적 복지의 복지철학을 전제하는 것으로 판단됨.

• 복지를 생애주기별 맞춤형으로 제공하고, 저소득층을 위한 급여체계를 생활영역별 맞춤형으로 설계하며, 자립지원을 위한 맞춤형 급여체계를 구축하는 등, 새 정부의 국정전략과 과제는 선별적 복지의 철학을 반영하는 것이라 할 수 있음.

• 그러나 선별적 복지의 철학에 근거하여 설계된 새 정부의 복지정책 틀 안에 기초연금제 도입과 무상보육 실시, 4대 중증질환의 무상화와 같은 보편적 복지의 정책과제가 끼워져 있음. 이는 박근혜정부가 복지정책을 수립함에 있어서 보편적 복지와 선별적 복지를 조화하고자 노력했던 흔적으로 해석할 수 있음.

• 그러나 현실적으로 보자면, 이는 대선 당시 복지공약의 과열경쟁에서 발생한 선거전략의 결과이기도 하고, 보다 근본적으로는 일관된 복지철학의 부재로 비복지의 구조적 원인에 대한 근본적 성찰 없이 복지수요에 상황적으로 대처하려는 데서 비롯된 면도 있다고 해석됨. 이러한 해석은 특히 새 정부가 대선 당시부터 보편적 복지 성격을 갖는 공약들을 위한 재원조달 방안을 명확하게 하지 못하였고, 아직까지도 재원마련을 위해 적극적인 태도를 보이지 않는데서 더욱 설득력을 갖게 됨.

• 선별복지의 하드웨어 국정목표의 틀 안에 보편복지의 소프트웨어 정책과제를 집어넣어 실행시킬 경우, 양자의 조화를 위한 진지한 고민과 노력이 반드시 필요함. 그러나 이러한 고민과 노력, 더 나아가 의지가 없다면, 다음과 같은 두 가지 현상이 필연적으로 생길 수밖에 없음. 즉 재원조달의 문제와 복지공약의 축소 내지 후퇴의 문제임. 안타깝게도 우리는 지금 새 정부 출범 이후 이러한 현상을 목도하고 있음.

◯ 박근혜정부 사회복지정책의 기본방향은 이전 정부와 달리 개발주의와 신자유주의에 의한 경제사회질서의 왜곡과 그에 따른 부작용을 사회복지정책을 통하여 대응하고자 한다는 의미에서 이명박정부의 사회복지정책과는 차별화된다고 할 수 있음. 그러나 증세를 배제한 제한된 재원을 전제로 정책효율성을 제고하려는 선별복지의 방식으로 나간다는 측면에서는 이명박정부와 마찬가지로 보수적 성격을 띤다고 할 수 있음.

• 이러한 특성 때문에 박근혜정부의 사회복지정책은 기본적인 한계를 갖고 있음. 즉, 새 정부의 복지정책은 개발주의와 신자유주의의 사회경제적 부작용을 사회복지 차원에서 대응하고자 한다는 지향성은 갖고 있지만, 사회경제적 부작용의 구조적 원인과 사회복지가 갖고 있는 사회정책적 의미, 다시 말해 복지에 의한 계급적 관점의 재분배 내지 공정분배 실현의 의미를 깊이 있게 성찰하는 복지철학을 갖고 있지 않음.

• 또한 “성장-고용-복지”의 선순환 구조도 성장개발주의와 신자유주의에 대한 객관적인 비판과 성찰을 전제로 할 때 비로소 가능할 터인데, 새 정부의 복지정책 기본방향에는 이러한 성찰도 찾기 어렵다고 판단됨.

• 이러한 이유로 27개의 국정과제로 구성된 새 정부의 복지정책은 상황적으로 대처하는 잠정적 또는 미봉적 위기대응책의 한계를 지니고 있음.

• 전체적으로 보아 박근혜정부의 복지정책은 복지철학의 부재 내지 혼선으로 말미암아 산발적 현안에 대한 미봉적 위기대응책의 한계를 지니고 있고, 이러한 한계 때문에 정책을 마련함에 있어서 조세부담과 국가채무를 결정하고 관리하는 국가재정 시스템과의 연계에서 국민적 합의의 장을 마련할 기회조차 마련할 수 없었음. 이러한 한계는 앞으로 우리나라 복지정책의 건전성과 지속가능성을 담보하는데 적지 않은 장애가 될 것으로 판단됨.

Ⅲ. 박근혜정부의 사회복지분야 주요 국정과제에 대한 평가

◯ 사실 새 정부가 발표한 추진전략과 세부 국정과제는 정보제공 차원에서 너무 간략하고 인수위 때부터 우왕좌왕하는 모습이 많았기 때문에 발표내용만 갖고 정책을 평가하기에는 한계가 있음.

◯ 집권 초기 새 정부의 복지 분야 정책안을 미리 평가한다는 것은 단순히 인수위 보고서와 보건복지부 보도자료의 내용을 검토하여 얼마나 대선공약이 지켜지고 있는지 확인하는 것 이상의 의미가 있음.

• 보다 중요한 것은 세부 국정과제를 설정함에 있어서 새 정부가 어떠한 문제의식을 갖고 있으며, 인식된 문제를 해결하기 위하여 어떠한 전체적 복지정책 밑그림, 다시 말해 어떠한 정책기조와 방향성을 갖고 있는지 확인하고 이를 평가하는 것이라 하겠음.

• 또한 해당 국정과제를 실행하기 위한 관련 법률의 정비와 재원조달방식의 문제를 새 정부가 어떤 식으로 해결하는지 파악하는 것도 중요함. 이는 새 정부가 제시한 국정과제의 실현가능성을 평가하는 것이며, 동시에 새 정부의 복지정책 의지를 평가하는 것이라 할 수 있음.

◯ 우선 박근혜정부 복지정책에서 확인할 수 있는 특징은 자립지원, 서민생활지원, 고용안정지원을 강조하고 이를 복지정책 분야에서 수행하고자 하는 이른바 “일하는 복지”라는 기본입장임.

• 복지정책 분야에 고용지원(과제 52-55)과 비정규직ㆍ근로자 생활보장 및 고용안정(과제 62-64)에 관한 과제를 포함시킨 것은 단순히 성장 중심의 신자유주의적 복지 패러다임을 벗어난다는 측면에서 긍정적으로 평가할 수 있음. 여기에는 성장의 과실을 국민에게, 특히 경제사회적으로 소외된 계층에게 재분배하겠다는 복지철학을 확인할 수 있음.

• 그런데 여기서 중요한 것은 박근혜정부에서 이러한 복지의 재분배기능이 기본적으로는 일자리를 통해 수행되어야 한다고 전제하는 것임. 문제는 일자리를 통한 복지의 재분배기능이 근본적인 노동 및 고용정책의 개혁 없이 실현가능할 수 있는가 하는 것임.

• 또한 국정과제로 설정된 정책안들의 실현을 위해 정부와 여당이 어느 정도의 적극성을 갖고 법제 체제의 개편에 노력할 것인지가 정책성공의 관건이 될 것임.

• 결국 박근혜정부의 “맞춤형 고용-복지”에 대한 평가는 개별 정책과정의 수립과 실행과정에서 정부가 보이는 태도에 따라 그것이 사회투자의 맥락에서 복지확충을 통한 소득재분배와 경제성장을 목표로 하는 것인지, 아니면 단순히 취약계층 국민의 자립을 지원하는 보완적ㆍ잔여적 성격을 갖는 것인지 판단할 수 있을 것임.

◯ 이러한 의미에서 새 정부 출범 이후 100일 밖에 지나지 않은 지금, 복지정책과제의 내용에 대한 평가는 제한적일 수밖에 없을 것임. 그럼에도 불구하고 새 정부가 역점을 두어 추진하는 사회복지공약에 대해서는 어느 정도 미시적인 평가가 가능하다고 판단됨.

• 새 정부의 중점과제로는 보건의료 영역을 제외하고 무상보육, 기초연금, 국민기초생활보장제도 개편을 들 수 있음. 이 세 가지 과제는 맞춤형 복지를 기본적으로 표방하는 박근혜정부의 복지기조에서 보편복지와 선별복지가 혼재하는 대표적인 사례들이라 할 수 있음.

• 이 세 가지 과제는 새 정부의 중점과제일 뿐만 아니라, 새 정부의 복지철학을 엿볼 수 있는 대표적인 사례이기 때문에 이하에서는 이 세 가지 과제에 대하여 간략하게 평가하고자 함.

1. 무상보육

◯ 무상보육정책은 전 계층에 대한 보육료와 양육수당의 전액 지원을 내용으로 함. 금년 3월부터 만 0~5세 영유아에 대한 보육료를 전 계층에게 전액 지원하고, 시설을 이용하지 않는 0~2세 아동에 대한 양육수당을 소득 구분 없이 0~5세까지 전 계층에게 확대하여 지원하는 내용이 핵심임. 양자의 중복지원은 불가함.

◯ 무상보육정책은 “저출산 극복을 위한 국가의 책임보육”이라는 중요한 공공성의 의미를 갖고 있음. 또한 소득 수준과 상관없이 전 계층에게 지원한다는 면에서 보편적 복지의 성격을 갖고 있음. 이런 의미에서 무상보육 정책과제는 적절한 문제인식과 접근방식을 갖고 있다고 평가할 수 있음. 보육을 보편적으로 국가가 책임지는 것은 저출산 극복과 여성경제활동 확대에 기여할 수 있는 가장 적절한 방법이기 때문임.

◯ 그러나 새 정부의 무상보육 정책에는 다음과 같은 문제점을 갖고 있음.

• 재원부족: 지방정부의 예산 부족으로 229개 기초단체 가운데 양육수당 예산을 확보해 놓은 곳은 12곳에 불과함. 특히 재정자립도가 열악한 대다수의 지자체가 감당하기 어려운 상황임.

• 지원제도의 미흡: 국비 지원 비율을 늘리는 내용(지방은 50%에서 70%로, 서울은 20%에서 40%로)을 골자로 하는 ‘영유아보육법 개정안’이 국회 보건복지위원회는 통과하였으나 국회 법사위에 반년 넘도록 계류 중임. 양육수당에 대한 국가지원을 확대하는 법안 또한 국회에 계류 중임. 5월 7일 국회가 통과시킨 ‘민생추경’에도 영유아보육비는 반영되지 않음.

• 문제는 재원마련을 위한 제도적 지원에 정작 여당이 매우 소극적이며, 중앙정부 또한 재정지원을 지자체에 떠맡기고 있다는 것임. 결국 무상보육정책을 국정과제로 설정한 주체가 새 정부와 여당임에도 불구하고, 정작 정책의 추진과정에서는 책임을 전가하거나 거의 방관하다시피 하는 태도를 보임. 이는 무상보육정책이 박근혜정부의 전체적인 복지정책 기조와 과연 부합하는지 의심을 갖게 하는 부분임.

• 무상보육정책이 성공하기 위해서는 양질의 보육을 담보하는 공공인프라의 구축이 절대적임. 박근혜정부는 국공립어린이집을 675개소(‘13년 75개소, ’14∼‘17년 매년 150개소), 공공형어린이집을 1,500개소(‘13년 700개소, ’14∼‘17년 매년 200개소) 늘리겠다고 함. 그러나 현재 공공인프라는 절대적으로 부족함. 박근혜정부는 공공형어린이집을 대폭 늘리겠다는 것인데, 공공형의 경우 국공립을 짓기보다 민간어린이집에 일정 운영비를 지원해 보육서비스의 질을 높이겠다는 것임. 그러나 공공형 사업의 경우 정부의 공적인 관리체계가 없을 경우, 민간어린이집의 부작용이 그대로 남아있을 것임. 그럼에도 불구하고 새 정부의 정책안에는 공공형시설의 관리감독에 대한 내용(예컨대 어린이집 평가인증의 의무화, 수시 감독 체계)은 빠져있음.

2012년 연말 기준 국공립어린이집 수는 전체 어린이집의 5.2%에 불과함. 국공립유치원수는 전체 유치원 대비 53%를 차지하지만 민간유치원의 규모가 크기 때문에 실제 국공립유치원을 이용하는 아동수는 전체의 20.7%에 불과함.

• 무상보육의 보편복지적 성격에 대한 비판적 견해가 있을 수 있음. 예컨대 전 계층에 지급되면서 맞벌이 가정과 홀벌이 가정에 차등을 두지 않기 때문에 전일반을 주로 이용하는 맞벌이 가정이 상대적으로 불이익을 당할 수 있다는 것임.  또한 출산 유급휴가자의 경우 중복급여가 발생할 수 있다는 지적도 있음. 그러나 중복급여 문제의 경우에는 우리나라에서 출산 유급휴가자가 과연 전체 양육가정에서 어느 정도가 될 것인지 따져볼 필요가 있음. 박근혜정부의 복지정책과제에는 유급휴가제도에 대한 정책안이 빠져있음.

2. 기초연금제의 도입

◯ 기초연금제의 도입이란 “1인 1연금을 통한 노후소득보장 사각지대 해소”를 목표로 기존의 기초노령연금을 “국민행복연금”이란 이름으로 확대 개편하는 것을 의미함.

• 70% 노인에게 소득수준에 따라 최대 9만 4천원씩 주던 것을 소득 수준과 상관없이 100%의 노인에게 기초연금 형태로 지급한다는 것임. 단, 국민연금 가입여부와 소득에 따라 차등 지급함.

대상자: 65세 이상 노인(공무원연금, 사립학교교직원연금, 군인연금 등 특수직역연금 수급자 및 배우자 예외). 국민연금에 가입하지 않은 소득 하위 70% 노인들에게는 계획대로 20만원을 지급하고, 국민연금을 받고 있는 소득 하위 70% 노인들에게는 14만원 ~ 20만원으로 차등지급함. 국민연금에 가입하지 않은 소득 상위 30% 노인들은 4만원, 국민연금을 받고 있으면 4만원 ~ 10만원으로 결정됨.

• 이러한 내용은 지난 대선에서 기초노령연금의 2배에 가까운 20만원의 기초연금을 모든 노인에게 지급하겠다는 공약의 사실상 후퇴를 의미함.

• 또한 보험료를 내지 않아도 20만원의 연금을 받게 되니 자영업자와 같은 국민연금 지역가입자와 임의가입자에게는 보험가입의 유인효과가 떨어지고, 그동안 국민연금보험료를 성실히 납부한 사람들이 상대적으로 불이익과 역차별을 받는다는 문제가 불거짐.

• 국민연금가입자는 기초연금이 보장하는 A값의 10%(현재 20만원의 가치)를 지급받지 못하고 차등으로 지급받게 되는데, 이럴 경우 국민연금을 성실히 납부한 가입자 뿐 만 아니라, 특히 소득이 낮거나 가입기간이 짧아 어차피 낮은 연금을 받을 수밖에 없는 저소득층과 여성들에게는 결과적으로 연금 삭감의 효과가 발생할 수 있음.

◯ 기초연금제의 사실상 문제의 핵심은 공공부조의 성격을 지닌 기초노령연금과 사회보험의 성격을 지닌 국민연금의 통합가능성임. 더욱이 문제는 두 개의 연금체제를 대등한 조건에서 통합하는 것이 아니라, 기존의 기초노령연금을 국민연금과 연계하여 확대 개편하는 방향으로 진행된다는 것임.

• 통합의 이유는 아마도 기초연금의 필요재원을 국민연금에서 활용하기 위함이 아니었나 추측됨. 그러나 국민연금 보험기금 활용안은 국민연금에 대한 국민적 신뢰를 크게 손상시키는 결과를 초래하여 결국 내년 7월부터 기초연금 재원은 전액 조세로 부담하기로 결정됨.

• 문제는 공공부조와 사회보험을 통합할 수 있는지? 통합을 위한 이념적 정당성은 있는지? 통합에서 발생할 수 있는 현실적 문제들을 해결하려는 정부의 노력과 이를 위한 문제의식은 과연 어떤 것인지? 등에 있어서 새 정부의 입장을 알 수 없다는 것임.

• 기초노령연금은 2007년 국민연금을 개혁하면서 낮아진 연금급여 수준을 보완하기 위해 도입된 무기여 공공부조임. 반면 국민연금은 강제저축성 소득비례연금으로 노후소득보장의 중추역할을 담당하기 위해 도입된 제도임. 그런데 노인을 위한 통합연금을 도입함에 있어서 공공부조제도를 중심에 놓고 오히려 사회보험제도를 보완적 기능을 수행하도록 설계하는 것은 문제가 있다고 판단됨.

• 통합연금으로 구상하면서 국민연금 가입여부에 따라 연금을 차등지급하는 것은 박근혜정부가 사회보험인 국민연금과 공공부조인 기초노령연금을 중복지급 개념으로 이해하고 있기 때문임. 그러나 두 연금은 전혀 다른 체제의 연금이기 때문에, 중복지급 개념을 전제로 하는 정부의 일방적인 통합방안은 상당한 국민적 저항을 받게 될 것이라 판단됨.

• 또한 통합연금의 연금 차등지급 이유가 단순히 재원마련의 어려움 때문이라면, 효과의 측면에서도 정작 통합연금이 추구하고자 했던 노후소득보장 사각지대의 해소는 더욱 소원할 수밖에 없을 것임.

3. 국민기초생활보장제도 개편: ‘맞춤형 개별급여’

◯ 국민기초생활보장제도의 개편은 박근혜정부가 저소득층 지원체계를 수요자 관점에서 욕구에 따른 맞춤형 개별급여체계로 개편한다는 취지로 도입한 것임.

• 이러한 개편에는 기존의 급여체계가 기초수급자에 집중되어 있어 사각지대가 넓기 때문에 빈곤정책대상을 확대하여 사각지대를 없애겠다는 새 정부의 의지가 포함되어 있음.

• 또한 복지에 안주하는 구조적 문제를 개선하기 위하여 급여체계를 개별화·차등화 함으로써 일할수록 유리한 급여체계로 개선하고자 하는 근로유인적 “일하는 복지”의 기본철학이 전제되어 있음.

◯ 개편내용의 핵심은 차상위계층의 범주 확대, 통합급여를 개별급여로 개편, 부양의무자 기준 완화 등 세 가지로 집약할 수 있음.

• 차상위계층의 범주 확대: 차상위계층을 최저생계비의 120% 수준에서 중위소득의 50%이하로 확대. 이럴 경우 빈곤정책의 지원대상이 340만 명(기초수급자 + 차상위계층)에서 430만 명(+ 중위소득 50%)으로 확대된다고 함.

• 통합급여를 개별급여로 개편: 기존의 통합급여에서는 최저생계비 이하의 기초생활수급자(155만명)에게 단일기준에 따라 생계·의료·주거·교육급여 등을 통합적으로 지급하고 그외 차상위계층(185만명)에게는 각 부처의 분절적 복지지원이 이루어졌음. 새로운 개편안에 의하면 차상위계층의 범주를 중위소득의 50%이하로 확대함으로써 지원대상을 430만명으로 늘리는 대신 기존에 기초생활수급자에게 통합적으로 일괄 지급하던 생계·의료·주거·교육급여를 개별적으로 재구성하여 중위소득 수준에 따라 차등 지원하겠다는 것임.

• 부양의무자의 기준완화: 부양의무자가 수급자를 부양하고도 중위소득 수준의 생활을 유지할 수 있도록 소득기준을 완화함.

<그림 > 기초생활보장 급여체계 전환 개념도

출처: 보건복지부. 2013. 3. 21.

◯ 박근혜정부가 사각지대를 없애고 복지욕구에 따라 맞춤형으로 급여체계를 개편한다는 취지는 복지효율성을 중시하는 선별적 복지에 근거한다고 평가할 수 있음. 차상위계층의 확대와 부양의무자 기준의 완화는 이러한 취지에서 긍정적으로 평가할 수 있음.

◯ 그럼에도 불구하고 세부적으로 살펴보면 다음과 같은 문제점들을 지적할 수 있음.

• 차상위계층의 확대와 부양의무자 기준완화는 새 정부의 주장대로 빈곤정책대상자의 확대 효과(340만 명에서 414만 명으로)를 가져올 수 있을 것임. 보건복지부의 5월 14일자 보도자료에 따르면 개별급여개편과 부양의무자 기준완화를 통해 기초생활수급자가 140만 명(‘12년말 기준)에서 220만 명으로 증가할 것으로 예상함. 그러나 전체적으로 증가할 것으로 예상되는 지원대상자 수만 발표되었지, 이를 위한 소요예산 증가액과 이를 마련하는 방안에 대해서는 알려진 바가 없음. 대상자 확대에 따른 소요예산의 대폭적 확대가 따르지 않는다면, 개편안의 성공여부는 매우 의문시될 것임.

• 급여를 개별적으로 차등화하다보니 생계급여의 경우 기존에는 통합적으로 최저생계비 기준으로 지급되던 것이 중위소득 30%(최저생계비 기준 74%)로 선정기준이 강화되는 결과를 초래함. 그러나 기초생활보장에서 가장 기본이 되는 생계급여 대상자 선정기준을 강화하는 것은 급여개편의 취지를 무색하게 함. 왜냐하면 전체적으로 대상자의 수가 늘어나는지는 모르겠으나, 생계급여 기준선을 낮추고 그 대신 다른 급여들의 기준선을 상대적으로 높이는 것은 바람직하다 할 수 없기 때문임(그림 참조). 이럴 경우 기준이 강화된 생계와 의료급여에서 절감된 예산으로 상대적으로 기준이 약화된 주거와 교육급여만 받는 수급자의 수를 늘린다는 비판을 받을 수 있음. 결국 생계급여와 같은 가장 취약한 계층의 혜택을 줄여 수급자의 수만 늘리려 한다는 비판을 피할 수 없음.

• 그러나 보다 근본적인 문제는 개별급여 체계로 전환하면서 정부가 급여를 쪼개어 놓고 정부의 우선순위에 따라 급여를 차등적으로 배치함으로써 차상위계층은 결국 소득수준에 따라 일괄적으로 급여를 배정받게 된다는 것임. 오히려 개별급여체계가 새 정부의 맞춤형 복지철학을 충실히 따르고자 한다면, 급여를 소득 수준에 따라 일괄적으로 지급하는 것이 아니라 가구의 빈곤특성을 고려한 새로운 기준을 마련하여 차등지급하는 방향으로 나아가는 것이 바람직할 것임.

• 보건복지부 사회보장위원회 제1차 회의 안건 참고자료를 보면 개별급여 개편 추진원칙으로 “기존 수급자·근로능력자에 대한 보장수준 확대보다 보호가 시급한 비수급빈곤층·근로능력취약자에 대한 보호범위 확대”를 우선하고 있음. 여기서 주목해야 할 것은 생계급여와 의료급여의 선정기준에서 근로능력자가 배제되고 있다는 것임. 생계급여의 경우 기준소득이 낮아짐으로 해서 사실상 근로능력자가 배제되고, 의료급여의 경우 선정기준이 소득인정액의 일정수준 이하인 근무 무능력 가구로 명시되어 있기 때문임. 그러나 새 정부는 근로능력자를 생계와 의료급여에서 배제하면서 근로장려세제(EITC)나 두리누리 사회보험료 지원 등 근로인센티브 정책을 편다고 함. 그러나 생계나 의료급여에서 근로능력자들을 정책적으로 배제하면서 근로유인책을 펼 경우, 국가가 최저생계를 담보로 취약 국민을 질 낮고 불안정한 값싼 노동시장으로 내몬다는 비판이 나올 수 있음. 또한 개별급여 개편안이 수급자격을 근로능력과 연계할 경우, 복지를 근로무능력자에 대한 시혜의 수준으로 이해하고 있다는 비판을 받을 수 있음.

• 박근혜정부가 통합급여를 개별급여체계로 전환하는데 있어서 기존의 통합급여를 비효율적 체제로 인식하는 것은 문제가 있음. 기존 통합체제의 문제는 낮은 보장수준과 넓은 사각지대임. 그러나 비효율성만을 개선하기 위해 개별급여체제를 운영한다면 수급자의 수는 늘릴 수 있을지 몰라도 보장의 수준은 오히려 더 낮아질 우려가 있음. 따라서 개별급여체계가 성공하기 위해서는 수급권자의 규모와 함께 보장수준도 높아져야 함. 그러나 이를 위한 새 정부의 노력은 찾아보기 힘듬.

Ⅳ. 전체적 평가와 제언

◯ 박근혜정부는 복지정책에 있어서 이전 이명박정부와 거리를 두는 차별화 전략을 취하고 있는데, 이러한 노력은 긍정적으로 평가될 수 있음. 전체적으로 보자면 박근혜정부의 다음과 같은 노력이 긍정적으로 평가될 수 있음.

• 박근혜정부는 과거 이명박정부가 뚜렷한 복지철학 없이 피상적인 복지전략과 이와 유리된 협소한 세부 정책들을 나열하는 수준에서 벗어나 “성장-고용-복지”의 선순환구조 창출이라는 복지의 기본방향을 제시하고 최소한 이에 부합하는 전략과 국정과제를 제시하려고 노력한 흔적이 보임.

• 또한 명시적으로는 “시장기능을 활용한 서민생활 안정”과 같은 이전 정부의 슬로건을 내려놓고 보편적 복지담론을 정책에 끌어들여 보편복지와 선별복지의 조화를 기도하였던 것도 긍정적으로 평가할 수 있음.

• 이전 이명박정부에서 “사회적 위험으로부터 안전한 사회”라는 추진전략을 정하고 이를 위한 중점과제로 교통사고예방과 효율적인 수돗물 공급체계구축이라는 범주에 맞지 않는 과제를 설정한 것에 비하면, 새 정부의 4가지 복지전략을 보면 최소한 “사회적 위험”에 대한 사회복지학적 이해는 있는 것으로 판단됨.

◯ 그럼에도 불구하고 새 정부의 복지정책 기본방향, 세부 국정과제의 마스터플랜, 그리고 이를 위한 정부와 여당의 지난 100일 간의 태도를 살펴보면 간과할 수 없는 비판의 여지와 심각한 우려의 측면이 드러나고 있음.

• 박근혜정부가 이전 이명박정부와 달리 사회적 위험을 올바로 이해하고 복지정책을 수립한 것은 긍정적이지만, 과연 사회적 위험을 대처하는 기본입장이 적절한지는 비판의 여지가 있음. 왜냐하면 오늘날 사회적 위험이 심각하게 증대된 데에는 성장개발주의 신념과 신자유주의 경제질서가 상당부분 역할을 했기 때문임. 성장개발주의의 한계, 장기간의 경기침체, 경제의 비민주화, 양극화의 심화, 일자리·소득·교육의 불평등, 빈곤 등 일련의 사회문제는 대다수의 국민을 사회적 위험으로 내몰고 있음. 이러한 상황에서 “성장-고용-복지”의 선순환구조를 창출하여 위기를 극복하려면 우선적으로 성장개발주의의 한계를 직시하고 신자유주의 경제질서를 바로잡는 근본적인 개혁의 차원에서 복지확충과 사회안전망구축을 사회복지정책의 핵심목표로 삼아야 할 것임. 이는 노동시장개혁과 복지대상 및 복지수준의 전폭적인 확대를 통해서만 가능함. 그러나 박근혜정부의 사회복지정책을 보면 성장-고용-복지의 연계 패러다임은 있지만, 아직도 성장-고용-복지를 동등한 위치의 비례적 상관함수로 보지 않고, 복지를 단순히 성장과 고용의 그늘에 있는 국민을 사회적 위험으로부터 보호하는 잔여적·보완적인 장치로 이해하고 있음. 이러한 평가는 대표적으로 앞에서 살펴본 기초연금과 맞춤형 개별급여에 대한 새 정부의 입장에서 확인할 수 있음.

• 선별복지와 보편복지를 정책에서 조화시키려는 새 정부의 노력은 한계가 명확해지고 있음. 왜냐하면 선별복지의 철학과 성장위주의 시스템을 기본바탕으로 그 안에 보편복지적 정책을 억지로 집어넣었기 때문임. 이러한 상황에서 보편복지적 성격의 정책과제는 선심성공약논란과 재정압박에 직면하게 되고 결국 국민들에게 복지 피로감만 주며 표류할 수밖에 없음. 이러한 어려움에서 새 정부가 보여주는 태도를 보면, 국민연금을 기초연금과 연계하거나 취약생계급여를 줄여 다른 급여대상자를 늘리는 식의 “조삼모사”의 인상을 받게 됨. 근본적인 시스템 개혁과 복지비용의 확대 없는 이러한 미봉책들은 복지정책으로 성공하기 힘들다고 판단됨.

◯ 박근혜정부는 우리나라가 복지국가로 가는 여정에서 아주 어려운 시기에 중요한 기로에 서 있음. 이른바 한국형 복지국가모델이 구조화되고 고착화되는 시기에 서 있는 것임. 박근혜정부의 복지정책이 나아갈 길에 국민들이 관심을 기울이는 이유는 바로 이 때문임.

• 정부의 의지와 상관없이 우리나라는 심화된 경제적 불평등과 고령화, 그리고 본격적인 퇴직금 및 국민연금 지급 시점의 도래 등으로 폭발적인 복지 수요 증가의 시대에 직면하고 있음. 그러나 이러한 위기의 시대가 코앞에 와 있음에도 불구하고 우리나라의 복지국가성격은 아직까지 구조화되지 않았고 복지제도 또한 안정적으로 정착되지 못한 상황임. 특히 지금까지 우리나라의 사회복지정책에는 위에서 아래로의 복지, 공적 재정과 사적 공급체계, 사회보험의 도입, 복지의 연대성 부재, 광범위한 사각지대, 공급체계 시장화의 폐단, 공적 규제의 부재 등 다양한 양상이 혼재되어 있음.

◯ 이러한 상황에서 박근혜정부는 우리나라의 고유한 복지국가모델을 만들고 복지제도를 제도적 성숙기에 안착시킬 중요한 위치에 있음. 새 정부가 이러한 중차대한 역할을 성공적으로 수행할 수 있기 위하여 다음과 같은 제언을 하는 바임.

• “성장-고용-복지”의 선순환구조를 창출하기 위해서는 성장과 복지의 대등한 상관관계를 전제해야 할 것임. 복지확충을 성장을 위한 사회투자로 이해할 때 비로소 “아래로부터의 복지”가 가능하게 될 것임. 그리고 이러한 전제에서 합리적인 복지 확대 로드맵이 마련될 수 있음.

• “성장-고용-복지”의 선순환구조는 또한 경제정책과 사회정책의 선순환구조를 전제해야 할 것임. 소득불평등과 비정규직 문제를 해결하지 않으면서 사회보험과 기초연금의 통합만으로 서민생활안정과 고용확대가 이루어질 수는 없기 때문임. 경제민주화에 의한 건전하고 공정한 소득재분배가 이루어질 때, 비로소 사회복지정책도 보편주의 차원에서 그 결실을 맺을 수 있음.

• 우리나라의 복지국가모델이 잔여적인 취약모델로 고착화되지 않기 위해서는 무엇보다 사회적 연대성이 조성되어야 함. 그러나 현실은 매우 비관적임. 특히 지난한 복지논쟁과 부자증세논쟁, 재원마련논쟁은 그나마의 사회적 유대도 와해시키고 국민을 분열로 내몰고 있음. 새 정부는 정책의 실행에 있어서 모호한 입장으로 이러한 불필요한 논쟁을 더 이상 불러일으키지 말고, 개혁의지를 보여 국민적 합의를 모으도록 노력해야 함. 국민적 합의를 정책에 반영하는 과정은 인내가 필요한 어려운 작업임. 그러나 이 과정에서 서서히 사회연대성은 형성될 것이고, 이 연대성을 토대로 부자증세와 기업의 사회적 책임 문제도 해결의 실마리를 찾을 수 있음. 또한 재원마련문제는 연대성을 근거로 증세와 연결시킬 수밖에 없는데, 이를 선별복지를 통해 현상유지 차원에서 대응할 경우 선진적인 한국형 복지국가모델의 구현은 소원해 질 것임. 조세저항을 불러일으킬 수 있는 납세자-복지수혜자 분리방식의 선별적·시혜적 복지를 벗어나야 하는 이유가 바로 여기에 있음.

• 끝으로 사회서비스의 공적 규제에 적극적일 필요가 있음. 현재 우리나라에서 교육, 의료, 보육, 보험 등 핵심 사회서비스의 시장화는 매우 심각함. 자본에 의한 사회서비스의 장악문제 뿐만 아니라 사회서비스의 품질문제에도 좋지 않은 영향을 미치고 있음. 물론 사회서비스를 공적으로 규제하고 사회서비스 공급시스템의 공공성을 확보한다는 것이 정부로서 쉬운 일은 아니겠지만, 이를 포기하고 단순히 복지지출만 늘린다는 것은 오히려 우리나라 복지국가모델을 기형화시킬 우려가 있음.

◯ 사회복지정책과 관련하여 박근혜정부의 100일간 국정을 평가하는 것은 사실 잘잘못을 가리는 평가자체의 의미보다 제안과 전망을 제시한다는데 더 의미를 두고 싶음. 아직까지 우려를 불러일으키는 모습들이 있긴 하지만, 새 정부가 시민들의 의견에 좀 더 귀 기울여 앞으로 5년 간 보다 많은 사회구성원이 합의할 수 있는 건전한 한국형 복지국가 건설에 중대한 초석을 다질 수 있기를 기원하는 바임.

박근혜 정부

보건의료정책에 대한 평가

김 진 현

(서울대 간호대학 교수, 경실련 보건의료위원장)

박근혜정부 100일 평가 : 보건의료정책

김진현 (서울대학교 간호대학)

1. 박근혜정부의 국정과제

○ (4대 중증질환 급여화) 암, 심장, 뇌혈관, 희귀난치성질환 등 환자부담이 큰 4대 중증질환 치료에 필요한 필수적인 의료서비스는 모두 건강보험 적용(2016, 100%)

* 4대 증증질환을 제외한 나머지 고부담 중증질환은 단계적으로 급여화하고, 상급병실료, 선택진료비 등에 대해서는 실태조사 등을 통해 실질적 환자부담 완화대책 추진

○ (본인부담 상한제 개선) 현행 3단계인 본인부담 상한제를 7단계로 세분화하되, 저소득층의 상한액은 200만원에서 120만원으로 낮추고, 고소득자의 상한액은 400만원에서 500만원으로 높이도록 조정.

○ (어르신 임플란트 건강보험 급여 적용) 65세 이상 어르신에 대해 단계적으로 임플란트 건강보험 급여화(2014년 75세, 2015년 70세, 2016년 65세)

○ 대통령 선거기간동안 각 언론에 수시로 배포한 공약 사항과 최종적으로 새누리당 공약집에 인쇄된 공약 간에는 다소 차이가 있으며, 대체로 최종 공약집에는 단순한 문구로 정리되어 있음.

- 건강보험 보장성 강화와 관련하여 대통령 선거기간 동안 각종 언론사 인터뷰에는 전체 보장률 목표를 80%로 제시하고, 4대 중증질환에 대해서는 선택진료비, 상급병실료, 간병비 등을 급여화하겠다고 구체적으로 언급

- 공약집에는 전체 목표 보장률에 대한 언급이 없고, 4대 중증질환 진료비에 비급여 항목에 대한 구체적 언급없이. 비급여를 포함하여 100% 국가부담하겠다고 제시되어 있음.

○ 건강보험 보장성 강화 계획은 그동안 여러 정부가 공약으로 내걸었지만 실제 실현된 경우는 없음

- 노무현정부와 이명박정부 모두 보장성 목표치에 상당히 미달

- 건강보험 보장률은 노무현정부 64.4%에서 이명박정부 62.7%로 하락

○ 박근혜정부는 전체 보장률 목표치를 제시하지 않고, 4대 중증질환에 대한 보장률 목표치를 100%로 설정(2016년까지)

<표 > 건강보험 보장성의 공약, 추진계획, 결과의 비교

	노무현정부	이명박정부	박근혜정부
공약	○ 전체 보장률 80%	○ 전체 보장률 목표 없음 ○ 암 등 중증질환 80% 보장	○ 전체 보장률 목표 없음 ○ 4대 중증질환 진료비에 대해 2016년까지 100% 국가부담(현재 75%)
추진 계획	○ 보장성 강화 로드맵 (2005) - 2007년 70% - 2008년 71.5% ○ 국가미래전략보고서 (2006) - 2010년 72% - 2020년 80% - 2030년 85%	○ 건강보험 보장성 강화방안 (2008)	○ 4대 중증질환 급여화 (항목별) ○ 국민행복기획단에서 3대 비급여 논의 (2013년말까지 방안 마련)
결과	○ 64.4% (2007)	○ 62.7% (2010)

2. 국정과제를 둘러싼 논란

○ 건강보험 보장성과 관련하여 최근까지 논란이 되고 있는 것은 이른바 3대 비급여 진료비가 공약에 포함되어 있는가 여부임.

○ 대통령 선거기간동안 언론보도나 대통령후보 TV토론에서는 3대 비급여가 포함되어 있다고 분명히 언급하였으나 최종 공약집에는 구체적 항목의 나열 없이 비급여를 포함하여 100% 보장한다고 되어 있음.

○ 그러나 공약집에 4대 중증질환의 현재 보장률이 75%라고 기술되어 있는데, 이 보장률 수치는 3대 비급여를 포함할 때 산출되는 수치임. 3대 비급여를 제외하면 4대 중증질환의 보장률은 이미 85%~90% 수준임. 따라서 공약집에서 언급한 비급여에는 3대 비급여가 포함되어있다고 보는 것이 타당함.

<표 > 3대 비급여 진료비의 급여화 포함여부에 대한 입장

	3대 비급여 포함 여부
대선 언론보도	○ 상급병실료, 선택진료비, 간병비 포함
공약집	○ 구체적 언급 없으나 포함된다고 해석하는 것이 합리적임 ○ 공약집에 4대 중증질환의 현재 보장률이 75%라고 기술되어 있는데, 이 보장률 수치는 3대 비급여를 포함할 때 산출되는 수치임 ○ 3대 비급여를 제외하면 4대 중증질환의 보장률은 이미 85%~90%에 근접함.
대선 TV토론	○ 상급병실료, 선택진료비, 간병비 포함
대통령직 인수위	○ 보건복지부와 새누리당은 3대 비급여를 제외한다고 발표 ○ 인수위는 공약대로 실천하겠다고 발표
보건 복지부	○ 진영 보건복지부장관은 국회 인사청문회에서 3대 비급여는 대선 공약에 없던 사항이라고 답변 ○ 국민행복기획단에서 복지부는 3대 비급여가 대선 공약에 없었다고 언급

○ 대통령직 인수위 기간동안 보건복지부는 3대 비급여가 공약에 포함되어 있지 않다고 언급하였으며, 이에 대해 논란이 일자 인수위는 공식적으로 공약대로 실천하겠다고 답변함

- 인수위 기간동안 한국보건사회연구원이 주최한 정책토론회에서 국민건강보험공단 정책연구원장은 4대 중증질환 진료비 100% 국가부담 공약에 대해 재정지출이 예상보다 2배 이상 늘어날 것이고, 4대 중증질환만을 대상으로 하는 것도 문제이고, 진료비를 100% 보장하는 것도 문제라고 비판함

- 인수위는 재원조달 문제가 대두되자 박근혜 대통령 당선인이 보건의료 공약으로 약속한‘4대 중증질환 진료비 전액 국가부담’의 이행방안에 대해 본인부담금제를 폐지하지 않고, 환자가 전액 부담하는 3대 비급여(선택진료비, 상급병실료, 간병비)를 그대로 유지하는 방안을 유력하게 검토

- 그러나 논란이 일자 인수위는 공약대로 실천하겠다고 입장을 선회

<표 > 3대 비급여 진료비의 급여화 포함여부를 둘러싼 논란

날짜 (2013년)	신문	제목
1.18	중앙일보	인수위 밖에서는 “공약 수정 필요” 인수위는 “국민 혼란시키지 마라”
1.17	한겨례	노령연금·보육·4대질환 공약 실행자금 박 “41조” 복지부 “91조” 보건연 “60조+α”
1.17	연합뉴스	복지부, 기초연금ㆍ4대중증질환 100% 실행 `난색'
1.17	아시아투데이	인수위, 새누리에 ‘대선공약 수정론’정면 돌파
1.17	문화일보	김용준 “공약 폐기 주장은 국민에 대한 도리 아니다”
1.17	연합뉴스	인수위 복지공약 재검토. 연금ㆍ의료, 축소ㆍ폐기될듯
1.17	중앙일보	“박근혜 2대 복지, 돈 2배 더 들어”
1.17	한국경제	"노령연금·중증질환 공약 수정해야"
1.16	국민일보	[인수위 공약 진단] 공약 수정 시사 배경… 아무리 쥐어짜도 재원조달 막막 사실상 출구전략
1.16	연합뉴스	"`박근혜 복지'에 4년간 105조 이상 추가소요"
1.15	한겨례	‘증세없는 복지’ 답 안나오자…공약 버리자는 새누리
1.12	조선일보	4大 복지에 4년간 더 필요한 돈… 새누리 "16兆" 전문가 "최대 38兆"

○ 진영 보건복지부장관은 국회 인사청문회에서 4대 중증질환 급여화 공약에 3대 비급여는 포함되어 있지 않다고 답변하였으며, 4대 중증질환 급여화 추진을 위해 구성한 국민행복기획단에서도 복지부는 4대 중증질환 급여화 공약에 3대 비급여는 포함되어 있지 않다고 언급함.

- 결과적으로 보건복지부는 대통령이 TV토론을 통해 국민이 지켜보는 앞에서 간병비까지 책임지겠다고 직접 약속한 사항을 폐기하려고 하고 있음.

3. 국정과제에 대한 평가

○ 박근혜정부가 국정과제로 제시한 핵심 정책 중에서 치과 임플란트의 급여화와 본인부담상한제 개선책은 합리적인 대안이라고 판단됨

○ 국정과제에서 쟁점은 4대 중증질환 보장성 강화 정책과 3대 비급여에 대한 정책임. 4대 중증질환자는 이미 다른 질환보다 높은 보장성을 적용받고 있기 때문에 3대 비급여를 제외한 보장성 강화는 큰 의미가 없음,

- 정부 출범 초기에 아직 논의단계이고 정책추진 단계이므로 성과를 평가하기에는 이르지만 정책추진을 위한 추진기획단을 구성하고 정책토론회를 연속적으로 개최하는는 등 정책 의지를 보이고 있음

- 그러나 핵심사항인 3대 비급여진료비의 급여화에 대해서 복지부의 태도는 대단히 미온적임.

○ 건강보험은 사회보험이므로 모든 가입자가 다같이 보험료를 납부하는데, 질병에 따라 급여에 차이를 둔다는 것은 사회보험의 원리에 어긋나는 것이고 형평성에도 문제가 있음

- 질병에 따라 급여를 달리한다는 것은 민간보험의 상품 개발 방식

- 사회보험에서 (희귀난치 등 예외적인 경우를 제외하고), 특정 질병의 보장성에 재원을 몰아준다는 것은 수용성과 타당성이 결여된 정책임.

○ 그러나 건강보험의 보장성 강화에 지난 수년간 매년 수천억원을 투입하고 있음에도 불구하고 보장률이 정체되는 이유가 건강보험 관리권 밖에서 전혀 통제없이 급여진료비보다 더 빠르게 증가하고 있는 비급여 진료비 때문이므로 이에 대한 관리는 불가피함. 특히 3대 비급여인 선택진료비와 상급병실료, 간병비에 대한 대책이 어떤 형태로든 제시되어야 함.

○ 4대 중증질환의 급여화는 정책적으로 중요한 의미를 가지고 있는데, 지난 수십년간 건강보험제도의 보장성을 위협해왔던 비급여 문제를 해결하는 결정적 계기가 될 수 있다는 점에서 적극적으로 고려해볼 수 있는 대안이라고 판단됨.

- 건강보험의 보장률을 일시에 선진국 수준(80%)으로 제고한다면 더할 나위없이 좋겠지만 이것이 재원조달 문제 때문에 현실적으로 불가능하기 때문에 그동안 추진되어 온 방식은 단계적으로 보장성을 조금씩 확대한 것임.

- 그러나 건강보험의 관리권 밖에 있는 비급여 진료비가 보장성 확대보다 더 빠르게 상승하여 지난 수년간 보장성 확대에 수조원을 투입하고도 보장률이 더 떨어지는 결과가 나타남

- 따라서 차선책으로 생각해볼 수 있는 것이 4대 중증질환부터라도 의료적으로 필요한 비급여을 일시에 급여화시키고, 추후에 재정이 확보되면 본인부담률을 낮추면서 나머지 질환으로 확대하는 접근방식이 효과적인 정책수단일 수 있다고 판단됨.

○ 4대 중증질환의 급여화에서 3대 비급여를 포함하면 상당한 재정이 소요될 것이므로 초기에는 높은 본인부담률을 설정하여 재정부담을 완화하고, 4대 중증질환이 아닌 질환자와의 불공평을 최소화하는 것이 필요.

- 그럼에도 불구하고 이것이 중요한 의미를 가지는 것은 4대 중증질환을 통해 3대 비급여에 대한 실태 파악이 비로소 가능하고

- 비급여를 관리할 수 있는 획기전 기전이 처음으로 마련되며

- 특히 4대 중증질환이 아닌 질환자에 대해서도 통제된 가격이 적용되므로 직접적인 혜택이 된다는 점

- 이렇게 추진할 경우의 예상 소요재정은 의료이용량의 증가를 감안하더라도 연간 1~2조원 내외로 가능.

○ 재정문제와 부작용에 대한 우려가 쟁점이 된다면 우선 전국의 공공병원에 대해 시범적으로 실시하고, 경과를 보면서 전체 의료기관으로 확대하는 방안도 가능

4. 정책방향

○ 4대 중증질환 급여화문제는 초기단계에서 3대 비급여에 대해 높은 본인부담률을 설정하더라도 일단 급여권 내로 끌어들여 관리를 시작하고 건강보험재원이 확보되면 점진적으로 본인부담률을 인하하면서 동시에 전체 질환으로 확대

○ 재정문제와 부작용에 대한 점검 차원에서 우선 전국의 공공병원에 대해 시범적으로 실시하고, 경과를 보면서 전체 의료기관으로 확대

○ 낮은 본인부담률에 의한 과다이용의 문제에 대해서는 이미 3대 비급여를 급여화하고 있는 자동차보험, 산재보험, 국가보훈, 의료급여에 대한 사례와 경험을 면밀하게 분석하여 참고.

○ 3대 비급여 급여화를 위해서는 우선 정확한 실태조사가 필요하므로 건강보험 진료비 청구시에 모든 비급여 진료비를 포함한 전체 진료비 자료를 제출하도록 법제화하거나 병원환자를 대상으로 비급여 진료비 명세서에 대한 출구조사 제안

1) 선택진료비

○ 환자에게 선택권이 없는 선택진료비는 폐지하는 것이 합리적인 해결책이다. 상급종합병원에서 주로 발생하는 선택진료비는 이미 종별 가산율 30%에 반영되어 있다고 볼 수 있다. 환자들이 상급종합병원을 찾는 이유는 전문의로부터 상급진료를 받기 위한 것이며 수련의에게 진료를 받을 것으로 기대하는 것은 아니다. 이 때문에 상급진료에 소요되는 고급 의료인력과 시설에 대한 보상차원에서 더 높은 가산율을 인정하는 것이다. 만약 수련의가 진료를 한다면 오히려 건강보험수가보다 더 낮게 지불해야 할 것이다.

○ 선택진료비는 당초 국공립병원에 근무하는 의사들의 공무원 월급과 의료시장에서 의사수익 사이에 존재하는 격차를 보전하는 차원에서 특진비 형태로 도입된 것인데, 당초의 취지는 사라지고 지급은 수가를 더 받는 수단으로 활용되고 있다.

○ 선택진료비는 폐지하되 의학적으로 타당하고 합리적인 선택진료비에 대해서는 건강보험에서 적절히 보상하고, 보상의 방법에 대해서는 다양한 검토가 필요하다. 선택진료비제도의 폐지는 그동안 일정한 기준없이 광범위하게 환자들에게 부담시키던 선택진료비도 함께 폐지되는 것을 의미하므로 환자에게 외부로 알려진 것보다 더 많은 혜택이 돌아갈 것이다.

2) 상급병실료

○ 상급병실이 입원을 위한 출입구가 되어 있는 것이 현실이므로 환자가 원하지 않는 상급병실료는 받지 못하게 하고 의학적으로 필요한 경우에는 구체적으로 조건을 명시하여 급여화하는 것이 필요하다.

○ 2011년 신규 병상에 대해서 일반병상 비율을 현재의 50%에서 70%로 상향조정하였으나 절대다수를 차지하는 기존 병상에 대해서는 적용되는 것이 아니므로 이의 효과를 기대하기 어렵다. 따라서 기존병상에 대해서는 건강보험 청구시에 예컨대, 70%까지는 기준병실료를 지불하고, 30%에 대해서만 상급병실료를 인정하는 방법이 있을 수 있다.

○ 자동차보험에서는 중증수술의 경우에 7일까지 상급병실료를 인정하고 있는데, 이러한 사례를 참고하여 상급병실의 급여 인정 범위와 조건을 구체적으로 설정하면 될 것이다. 상급병실은 건강보험 기준병실보다 적은 환자수가 입원하는 병실을 모두 포함하되 병실당 환자수와 환자 1인당 병실 면적을 함께 고려해서 상급병실의 등급을 설정해야 한다.

3) 간병비

○ 간병비는 현재의 건강보험 입원료에 이미 상당부분 포함되어 있다. 입원환자에 대한 모든 진료를 병원이 책임지는데 대한 보상으로 입원료를 지불하고 있는데, 환자간호에 필요한 간호인력을 충분히 고용하지 않고 병원이 제공해야 할 간호를 간병이라는 이름으로 환자가족에게 떠넘기고 있는 것이 현실이다.

○ 이러한 상황에서 간병비를 제도적으로 급여화하면 병원은 간호인력을 더 적게 고용하고 간호업무조차 간병인에게 더 떠넘기려는 유인을 가지게 될 것이므로 간병비 자체를 급여화해서는 안되고, 보호자가 필요 없도록 간호인력을 충분히 고용하게 하는 방향으로 해결책을 모색하는 것이 합리적이다. 간호인력의 충원은 간호사나 간호조무사를 통해 확보하고, 법적 근거가 없는 자의 간호(간병)를 금지해야 할 것이다.

○ 복지부의 ‘보호자없는 병원 시범사업’과 서울의료원 ‘환자안심병원’ 등의 사례를 통해 장단점을 사전에 면밀하게 분석하여 제도를 설계하면 될 것이다.

<토론문>

정 창 률

(단국대 사회복지학과 교수)

<토론문>

정창률 (단국대학교)

○ 맞춤형 복지라는 박근혜 정부의 복지 청사진은 외견상으로는 복지정책에 대한 정비, 효율화, 그리고 선별이라는 용어로 요약될 수 있음. 그러나, 박근혜 대통령이 지난 정부 하에서부터 복지에 대한 문제의식을 발전시켜왔다고 전해지지만 실제 내용에서는 과거 이명박 정부의 복지정책과의 차이를 크게 느낄 수 없다는 것이 토론자의 전반적인 총평임.

• 물론, 복지에 대한 철학이 거의 완전히 부재했던 지난 정부와 달리, 박근혜 대통령은 국회의원 시절부터 사회보장기본법 개정안을 발의하는 등 복지문제의 중요성을 인식하였고, 이를 맞춤형복지라는 자신의 복지철학으로 발전시켰음. 그러나, 그러한 포장에도 불구하고 정책 내용은 매우 부실하거나, 모호한 내용들 역시 상당히 의도가 의심스러운 부분들이 존재하고 있음.

○ 맞춤형 복지의 핵심은 ‘성장-고용-복지’를 선순환 구조로 만들겠다는 것인데, 신자유주의 경제정책을 동력으로 해서 이러한 선순환 구조를 만들겠다는 것은 태생적으로 불가능한 것임.

• 신자유주의 경제정책에서 사회공공 일자리는 성장률을 깎아먹는 비생산적인 것인데, 성장과 복지의 선순환 구조를 위해서 사회서비스 일자리를 창출한다는 말은 근본적으로 모순됨. 비록 사회서비스 일자리 창출에 대한 필요성을 인식하고 있다고 해도 신자유주의 철학으로 무장되어 있는 경제관료의 반대를 뚫을 수는 없을 것으로 보임.

○ 만의 하나, 이러한 선순환 구조를 만든다 하더라도, 실제 맞춤형 복지라는 것은 실제 상당한 행정력을 필요로 하는데 오히려 복잡성만 증가하고 정부 정책의 신뢰성만 악화될 개연성이 높음.

• 박근혜 정부의 맞춤형 복지 자체에 대한 의구심도 여전히 가지고 있음. 이는 맞춤형 복지라는 네이밍에, 기존 복지제도가 낭비적이고 불필요하게 지출되었다는 문제의식이 들어 있는 것인지에 대한 부분임. 만일 그렇다면 맞춤형 복지는 결국은 복지 제도의 확대보다는 축소에 방점이 찍혀 있는 것으로 판단됨.

• 이러한 의구심은 최근 발표된 국민기초생활보장제도 개선안을 보면 더욱 확실해짐. 대상자를 확대한다고는 하나, 실제 수급자들에게 핵심적인 급여인 생계급여 수급자는 줄이겠다는 것이 개선안의 핵심요소임. 실제 안에서도 제도 확대로 인한 재정소요 변동 부분이 아예 빠져 있는 것도 그러한 의심을 더함.

• 박근혜 정부는 이러한 의구심을 해소시키거나 아니면 자신의 복지철학 - 복지축소 - 을 명확히 할 필요가 있음.

○ 27개 국정과제 가운데 상당수는 선언적인 수사 수준임.

• 예를 들어, ‘누구나 살고 싶어하는 복지 농어촌 건설’은 농어촌에서 어떤 문제가 있고 어떤 정책이 접근되어야 하는지에 대한 문제의식이 전혀 없는 그저 말의 향연 수준임.

• 또, ‘주거안정 대책 강화’가 과거 정부의 주거 대책을 반복하는 것이라면 실제 극빈층들의 주거 문제 해결에는 전혀 도움이 안되는 중산층과 건설업을 위한 정책에 머무를 것임.

• 또한, 국정 과제 가운데에서 과연 예산 편성이 계획되어 있는지에 대해서 알 수가 없음. ‘고부가 사회서비스 일자리 확충‘ 을 한다면 도대체 언제 어느 정도 일자리를 마련할 계획인지 예산은 확보 가능한지 등이 다루어져야 할 것임.

○ 핵심적인 3가지 정책에 대해서 추가하면,

• 무상보육 문제의 경우, 취지는 옳으나 재정부담을 지자체에 전가하고 있는 문제점이 해결되어야 함. 이는 기초노령연금이나 국민기초생활보장법에도 해당되는데, 정책의 특성상 중앙정부가 책임져야 하는 사항이라면 원칙적으로 중앙정부의 재원으로 사용하는 것이 타당함. 물론, 필요에 따라서 지방정부의 보조가 필요할 수 있지만, 이 역시 계획에 따라서 이루어져야할 문제이지 현재처럼 막무가내 식의 접근은 부작용이 우려됨.

• 보육시설의 공공 인프라 확충 역시 매우 중요함. 그럼에도 불구하고, 민간 단체들의 저항에 대해서 입법활동이 위축되는 현상이 반복적으로 나타나는 문제에 대해서 단호한 태도를 보여야 할 것임. 보육시설에 대한 공공 인프라 확충은 매우 시급한 문제로서 단기간의 막대한 예산 확보가 어렵다면, 국민연금기금을 활용한 특별채권 발행 등으로 해결할 수 있을 문제임. 어차피 정부가 해결해야 하는 과제라면 선제적인 태도가 필요함.

• 기초노령연금의 경우, 수시로 안이 바뀌는 등 신뢰의 문제가 크다고 판단됨. 대상자를 어떻게 할 것인지, 감액되는 대상자의 비중은 어떻게 되는지, 국민연금 성실 가입자의 배제 문제는 어떤 대안이 있는지, 지방 예산은 어느 정도로 사용할 것인지 등에 대해서 명확한 입장을 내놓아야 함. 겉으로는 ‘모든 노인들에게 매월 20만원씩 주겠다’고 했다가 실제로 20만원 받는 사람은 소수가 되고 대다수는 4만원 받게되는 방식으로 제도가 퇴색되지 않는지에 대한 우려가 매우 큼.

• 그리고, 기초(노령)연금과 국민연금과의 관계 설정에 대한 청사진을 제시해야 함. 토론자는 기초노령연금이 항시적인 제도로 남아 있기에는 재정부담도 크고 또한 효과적이지도 않다고 생각함. 기초노령연금이 국민연금 가입 부족 세대를 위한 한시적인 제도인지 아닌지, 아니라면 어떻게 국민연금 제도와 장기적인 조화를 이룩할 것인지에 대한 방향을 설정하는 일이 필요한 시점임.

• 국민기초생활보장법 개정안은 대상자를 확대하겠다는 취지와는 달리, 실제로는 생계급여 수급자를 줄이겠다는 안으로 판단됨. 실제 국민기초생활보장제도 수급자들은 생계급여를 받는 것이 핵심인데, 맞춤형이라는 명목으로 현재 생계급여 수급자들 중 일부에게 생계급여가 불필요하게 제공되었다는 문제의식하에 그들의 생계급여 수급권을 박탈하겠다는 것은 실로 경악스러운 자세임. 실제 다수가 1인가구인데 - 노인 - 이들에게 교육급여 만을 대상자로 한다든지 하는 것은 너무나 비상식적인 접근임.

• 또한, 현재 최저생계비 기준 하나만으로도 수많은 민원이 발생하는데, 개별급여 방식으로 해서 기준선이 4-5개로 증가하게 될 경우에 발생할 제도 신뢰 문제에 대해서도 대안을 마련해야 할 것임.

○ 박근혜 정부는 심각해지는 양극화 시대에 대한 해법으로 경제성장만이 아니라 복지의 필요성을 인식하고 있다는 점에서 이명박 정부에 비해 진일보한 자세를 취하고 있다고 판단됨. 그러나, 문제의식에 비해서 실제 내놓고 있는 정책의 내용들은 매우 실망스러운 수준임.

• 그 이유 가운데 하나는 박근혜 정부의 복지철학을 실행하는 브레인들 가운데 복지제도 전문가는 거의 없고 재정 전문가들로만 구성되어 있다는 점을 들고 싶음.

• 복지 확대의 시대이지만 아직까지 우리나라 복지정책에 대해서 정부는 그저 ‘돈놓고 돈먹기‘ 수준으로 파악하고 있는 듯함. 다시 말해서, 돈있으면 복지는 할 수 있는 것이지만 돈이 없으니 제한된 수준밖에 없는 것으로 복지를 파악하고 있는 것으로 보임. 실제 복지제도는 경제정책의 문제를 수정하는 것으로서 사회, 경제적 배경에 대한 깊은 고찰로부터 말미암는 것임. 그러나, 현재의 인식 수준으로는 복지는 추구의 대상이기는 하지만 영원히 추구할 수 없는 신기루에 머물 수 밖에 없을 것임. 제한된 자원하에서 어떻게 좋은 제도를 만들 수 있는지에 대한 복지제도 전문가들의 활용이 필요하다고 판단됨.

<토론문>

-박근혜 정부 사회복지정책에 대한 평가 토론문-

권 문 일

(덕성여대 사회복지학과 교수)

<토론문>

박근혜 정부 사회복지정책에 대한 평가 토론문

권문일(덕성여대 사회복지학과)

1. 전반적인 평가

ㅇ 박근혜 정부의 복지노선은 개발주의 경제 사회 질서와 이의 신자유주의적 왜곡과 파국에 따른 갖가지 부작용을 다양한 방식으로 대처하려는 면모가 엿보이지만, 개별사안들에 대한 대안 산발적 대응책들로 혼잡하게 구성되어 있으며, 정치적․,이념적․ 이론적 기초 확립을 생략한 상황적 복지국가 노선으로 장기적 안정성이나 심층적 개혁성을 띠기 어려울 것으로 보임(장경섭. 2013).

ㅇ 복지국가의 미래상에 대한 포괄적 종합적 계획의 부재 : 대통령 개인의 분절적 보편주의에 대한 강한 의지와 선별적 복지 기조의 부조화적 결합이며 전략과 개별 사업들의 비체계적 열거

ㅇ 맞춤형 고용복지 목표 달성을 위한 재원 동원계획의 실효성 논란

- 복지정책 실현에 필요한 총 135조를 세출 구조조정으로 82조원, 세입기반 확충을 통해 53조원 조달한다는 계획임. 하지만 사회간접자본 예산 대폭 삭감에 따른 정치적 반발로 실행가능성이 의문시됨

- 향후 5년간 지자체가 약 18조원을 부담해야 하나 빈약한 지방재정상황을 고려할 때 대폭적인 지방세입 확충 및 국고보조금 인상에 대한 구체적 종합적인 계획 수립의 필욕성 큼

2. 세부 평가

ㅇ 맞춤형 고용복지 목표에 대한 추진전략과 세부과제의 정합성

- 4가지 추진전략 및 세부사업의 구분 기준이 모호함. 예) 고용안정지원 전략과 여성경제활동 확대

- 전략 내 개별사업들의 연계성 조응성 미흡: 양성평등과 무상교육 무상보육, 서민생활과 농축수산물 유통구조개선.

- 전략별 비대칭성: 4가지 추진전략 중 대부분의 사업이 ‘생애주기별 맞춤형 복지’에 편재

ㅇ 기초생활보장제도

- 통합급여를 개별급여체계로 개편하는 것은 바람직하다고 하겠으나 특정 급여의 축소나 특정 수급자 예컨대, 근로능력자 배제 수단으로 활용될 여지에 대한 사회적 우려 불식되지 않음.

ㅇ 기초연금

- 기초연금이 제기된 맥락을 고려할 때 기초연금의 노인문제 완화에 대한 영향효과를 종합적으로 검토한 후 다른 제도와의 연계 보완대책을 강구할 필요.

- 현세대 노인의 빈곤문제가 심각한 만큼 기초연금의 수급자격, 급여수준, 재원, 국민연금과의 통합여부 등에 대해 신속한 정책결정이 필요.

o 건강보장

- 4대 중증질환에 대한 100% 보장도 중요한 과제라고 할 수 있지만 그러한 분절적 접근보다는 보장성 증대를 위한 장래의 포괄적 종합적인 건강보장계획을 수립하여 추진할 필요.

<토론문>

- 박근혜 정부 사회복지정책에 대한 평가 -

최 혜 지

(서울여대 사회복지학과 교수)

<토론문>

박근혜 정부 사회복지정책에 대한 평가

최혜지(서울여자대학교 사회복지학과)

1. 토론자의 고민

□ 박근혜 정부 사회복지정책의 성격 분석 vs. 박근혜 정부 사회복지정책의 문제점 분석

□ 분석대상의 미숙성

□ 경실련의 목적

2. 박근혜 정부 사회복지정책의 성격

1) 성격분석

□ 성격분석의 차원

대상 : 보편성

이념 : 권리성

전달체계 : 공공성

□ 대상 : 보편성

보편 대 선별

- 보편 : 양육수당, 무상보육, 기초연금

- 선별 : 근로능력 빈곤계층의 생계급여, 의료급여 제외 등 기본 생존권 보장이 근로능력 등을 기준으로 선별적으로 제공

노인일자리 노인장기요양 등등

- 다수의 정책이 선별성을 유지

- 보편적 복지로의 전환 기제로서 이들 정책의 정당성

- 무논리, 맥락 종속적 정책의 진실성

□ 이념 : 권리성

- 권리 대 구제(?)

- 보편적 원리를 적용한 일부 정책에서 복지에 대한 사회권적 접근이 관찰됨

- 기초생활보장에서 근로능력유무에 따른 급여차별화

- 노인장기요양의 등급 조건, 노인일자리의 소득기준 등 양질에 돌봄과 사회적 참여기회의 확보 등

사회적 권리로서 기본욕구 보장의 한계

- 근로능력 빈곤계층의 ‘고용을 전제 한 복지혜택 확대’ 즉 고용유인 전략에 내재된 개인   원인론적, 처벌적 시각

- 부양의무자 조건의 존속

□ 전달체계 : 공공성

공공 대 시장

- 보육 및 양육서비스에 대한 민간 어린이집 의존도(공공형 어린이집)

- 영리기관의 유입으로 시장화 된 노인장기요양서비스 공급구조

- 공급주체, 재원조달방식, 통제기전, 제공자지위 등을 공공성의 요소로 볼 수 있음

- 영리 및 비영리의 민간중심 공급구조

- 양육수당, 노인돌봄, 장애인돌봄, 산모돌봄 등 바우처 방식을 통한 사회적 돌봄의 해법은 돌봄 주체로서 국가가 서비스에 대한 통제 의지가 없는 것으로 해석됨

2) 문제점 분석

□ 문제점 분석의 축

- 도구적 일관성

목표와 정책의 일관성

(1) 인력 및 전달체계

□ 복지 일자리 확충 및 처우개선

- 복지일자리 확충과 처우개선의 선제조건은 방기함

총액인건비 제도를 유지하는 한 사회복지 인력 확충에 한계는 해결되기 어려움

사회복지이용시설 보조금이 포괄예산방식에서 항목별 예산방식으로의 전환을 전제할 경우 사회복지 인력 확충과 처우 개선의 실효를 기대할 수 있음

□ 전달체계

고용과 복지연계의 수행체계 조직화 시도라는 점은 긍정적임

희망복지지원단과 내일행복지원단의 기능 중복성

전문인력 확충 의지가 핵심

(2) 가족

□ 건강가정만들기

취약가족의 제한적 정의

한부모, 무부모, 조손가족 등 구조적 부재에 기초한 정의

맞춤형 복지를 무색케 하는 취약가족의 욕구에 대한 몰이해

□ 다문화가족 적응지원 강화

결혼이주여성의 사회권 접근의 배우자 또는 자녀 종속성에 대한 문제의식 결여

모성 중심 욕구에 제한적 대응

독립적 개체로서 결혼이주여성의 욕구 소외

다문화사회 대응 이념의 모호성

- 다문화가족 내 선주민 가족원의 적응지원 배제

(3) 생의 주기

□ 임신 육아 보육

- 고운맘 카드

- 전반적인 임산부 서비스 단가 상승을 초래

- 이용자의 부담은 변화 없이 국가 재정은 증가된 서비스 비용에 투입

- 임신 중인 근로자에 대한 근로시간 단축제

- 임신 근로자 야근 금지의 법적 조항으로 임신 근로자는 비수당으로 야근하는 역진적 현상이 발생

- 즉 강력한 처벌 또는 규제 방안이 병행되어야 제도의 실효를 기대할 수 있음

- 영아종일제와 시간제의 이용대상 확대

- 무상보육으로 종일반을 희망하는 맞벌이 가정 자녀의 보육시설 진입장벽이 높아지는 현상이 관찰됨

- 민간의존적 보육 및 육아서비스 공급구조내에서 무상보육에서 관찰된 종일제 이용의 실질적 장벽을 제거할 수 있을지 의심 됨

□ 노후소득보장

노인 고용에 대한 소극적 문제의식의 발현

소득보장 수단으로서 노인일자리라는 무게중심의 변화에 따른 한계

- 일자리의 지속성에 대한 보장

- decent job의 개발

<토론문>

- 박근혜 정부 100일의 보건의료 공약 및 정책 평가-

이 상 구

(복지국가소사이어티 운영위원장)

박근혜 정부 100일의 보건의료 공약 및 정책 평가

본 토론문은 복지국가소사시어티에서 추진된 연구 결과 및 이를 정리한 단행본 “박근혜 정부의 복지 공약 어디로 가야 하나?(부제 : 박근혜 정부 복지 정책의 나침판”의 보건의료 정책 부분의 일부(윤태호, 김철웅, 박형근 등)를 재정리한 것임

이상구 (복지국가소사이어티 운영위원장)

□ 박근혜 정부 100일 평가의 필요성과 한계

◯ 100일 평가의 한계

- 박근혜 정부가 출범한지 100일이 다가오지만 아직까지도 구체적인 공약의 추진 방향이 밝혀지지 않은 것도 많고, 세부 내용 조차 확정되지 않은 부분도 있어 공약에 대한 평가는 물론, 박근혜 정부의 성과를 가늠해 보고자 하는 것은 시기상조임

- 실제로 향후 취임할 장관의 정책의지나 실력 및 재원 마련 정도 등에 세부적인 정책의 범위와 수위가 달라질 것이며, 이는 양적인 수준의 차이를 넘어 질적인 수준의 차이에 까지 이를 것이므로 현 상태에서 박근혜 정부의 전반적인 평가 및 성과 추론을 하는 것은 분명히 한계가 있음

- 그럼에도 불구하고, 취임 후 첫 한 달은 임기 후반부의 1년에 해당한다는 말이 있을 정도로 현 정부에서 추진할 정책의 방향과 규모를 정하는 중요한 시기라는 점에서 지금까지 발표된 자료들을 토대로 분석해 보는 것은 의미가 있음

◯ 분석의 틀과 근거

- 정책의 방향을 가늠하기 위한 분석의 객관화를 위해 공식적으로 정부에서 발표된 다음의 문건을 중심으로 분석함

1. 새누리당, 세상을 바꾸는 약속 책임 있는 변화, 제18대 대통령선거 새누리당 정책공약, 2012

2. 제18대 대통령직인수위원회, 제18대 대통령직인수위원회 제안, 박근혜 정부 국정과제, 2013

3. 보건복지부 대통령 업무 보고, 국민행복을 위한 맞춤복지, 2013

□ 보건의료 분야의 세부 공약 분석

1. 4대 중증질환(암, 심혈관, 뇌혈관, 희귀난치성 질환) 진료비 전액 국가부담

구분	공약 및 정책의 세부 내용
대선 공약집	- 4대 중증질환(암, 심장, 뇌혈관, 희귀난치성질환)에 대해 총진료비(보험이 적용되는 진료비와 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료비를 모두 포함)를 건강보험으로 급여 추진 - 4대 중증질환 보장률(비급여부문 포함) 75% 수준을 2016년까지 100%로 확대
인수위 보고서	- 암, 심장․뇌혈관․희귀난치성 질환 등 환자 부담이 큰 4대 중증질환 치료에 필수적 의료서비스는 모두 건강보험 적용 (2016년까지 100%) - 나머지 고부담 중증질환의 단계적 급여화 - 상급병실료, 선택진료비 등에 대해서는 실태조사 등을 통해 실질적 환자 부담완화 대책 추진
보건복지부 대통령 업무 보고	- 4대 중증질환 등 중기 보장성 계획을 수립 ․ 4대 중증질환 초음파 급여화를 연내 우선 시행 ․ 필수의료 급여항목 확대 및 적용 기준, 재정계획 로드맵 등 구체적 보장성 계획 확정(의료보장 추진본부 설치) - 4대 중증질환 이외의 고부담 중증질환 대책 ․ 의료적 필요성, 재정상황 등 우선순위를 고려하여 단계적 급여화 추진 - 3대 비급여(상급병실, 선택진료비, 간병비) 대응 ․ 실태조사 및 환자부담 완화를 위한 종합대책 마련 추진(국민행복의료기획단 구성)

◯ 국민행복 10대 공약 중의 하나였던 4대 중증질환 국가 완전 책임제도는 인수위, 보건복지부 업무 보고 등을 거치면서 여러 단서 조항들이 추가되어 4대 중증질환에 대한 보장성 강화 정도로 약화되었음.

<그림 > 3대 비급여 항목 관련 보건복지부 행복의료총괄팀의 입장

(자료 : 제2차 노사전문가 공동 포럼, 2013. 5)

- 질환의 형평성 문제를 고려하여 4대 중증질환 외의 고부담 중증질환에 대해서도  단계적 확대 고려를 하겠다는 것은 의미 있는 일임. 단계적 급여화 대상 우선순위 설정의 기준으로 의료적 필요성과 재정 상황을 제기하고 있으나, 중증질환이란 정의 자체가 의료적 필요성이 매우 높은 질환들을 일컫기 때문에 고부담 중증질환 대책의 관건은 재정 상황에 달려있다고 볼 수 있음.

- 3대 비급여 문제에 대해서는 애초의 강력한 정책 의지에서 뒤로 물러나 ‘환자부담 완화’를 위한 종합대책을 마련하겠다는 정도로 정리하였으며. 이해 관계자의 대립이 극심한 상황에서 “공급자의 재정 중립” 만으로 단일 항목 당 3조원 이상이 추가되는 등 재정 소요가 막대하므로 정부의 과감한 재정 투입의지가 없다면 결국 국민행복위원회 의료분과 차원에서는 합의점에 이르지 못하고 그칠 공산이 큼

- 4대 중증질환(암, 심혈관, 뇌혈관, 희귀난치성 질환) 진료비 전액 국가부담은 아직도 보건의료 부분의 가장 중요한 공약이나, 공약 자체의 한계(질환별 보장이라는 세계적으로 유래가 없는 정책이라는 한계) 때문에 실행하기도 어렵고 실행되어도 만족도가 높지 않을 가능성이 높으므로 국민행복 위원회 등을 통해 국민적 동의를 수렴하면서 과감한 공약의 수정(의료 보장성을 80% 수준으로 높인다는 등)을 검토할 필요가 있음

2. 본인부담 상한제 개선

구분	공약 및 정책의 세부 내용
대선 공약집	저소득층 및 중산층의 환자 본인부담 의료비 경감 - 소득수준에 따라 10등급으로 구분 - 최하위계층부터 50만원에서 500만원의 상한금액 설정(2013년) - 67만명이 추가로 진료비 경감 혜택
인수위 보고서	- 현행 3단계인 상한제를 7단계로 세분화 - 저소득층의 상한액은 낮추고(200만원→120만원), 고소득자는 상한액을 높임(400→500만원)
보건복지부 대통령 업무 보고	- 상한제를 3단계에서 7단계로 세분화 ․ 120만원, 150만원, 200만원, 250만원, 300만원, 400만원, 500만원 - 저소득층 상한액은 낮추고(200만원→120만원), 고소득층 상한액을 높여(400만원→500만원) 부담의 형평성 제고

◯ 본인부담 상한제의 등급 구분은 애초 대선공약에서의 10단계에서 인수위에서 7단계로 조정되면서, 최하위계층의 경우 50만원 상한에서 120만원 상한으로 대폭 인상되었음.

- 최고 7등급에 해당하는 경우 현행 400만원에서 500만으로 오히려 상향 되었음. 고소득층의 경우 보험료는 많이 내면서 본인부담 상한선 역시 높이는 것은 오히려 건강보험에 대한 저항감을 높일 것으로 보임.

- 구체적인 소요 재정이나 대상자 숫자 등은 시뮬레이션을 해 보아야겠지만, 현행 3등급(200만원, 300만원, 400만원) 구분 제도에 비해 최하위계층을 제외하고는 별 체감효과는 없을 것으로 예상됨.

- 실제로 본인부담 완화를 위한 상당한 재정 투입이 없을 경우 제로섬 정책이 되어서 유명 무살화될 가능성이 높음

- 굳이 공약을 변경하지 않을 방침이라면 4대 중증질환을 의학적인 비급여 부분으로 한정하되 본인부담금 상한제를 실효성 있게 설계하는 것이 효과적일 수 있음

- 참고로 상대 후보였던 민주당의 문제인 후보의 경우 경제력에 상관없이 본인부담 의료비 연간 100만원 상한제, 선택진료비, 상급병실료, MRI, 초음파, 의학적 효과성이 입증된 각종 검사와 치료 등 비보험 진료에 건강보험 적용, 임신․출산에 필수적 의료비 전액 지원, 필수예방접종 항목 확대와 무상접종 등을 공약하였으므로 이와 비교하여 임기 내내 야당과 언론의 반발에 시달리게 될 가능성이 높음

3. 실직자 보험료 부담 완화

구분	공약 및 정책의 세부 내용
대선 공약집	- 현행 보험료 경감방식을 유지하되, 임의계속 가입기간을 2년으로 연장하여 추진(2013년)
인수위 보고서	- 임의계속 가입기간을 1년에서 2년으로 확대
보건복지부 대통령 업무 보고	- 실직․은퇴로 직장에서 지역가입자로 전환되는 경우, 보험료 부담 경감을 위해 임의 계속가입 적용 기간을 연장

◯ 임의계속 가입기간을 2년으로 연장하여 추진한다고 약속하였으나, 복지부 업무보고에서는 기한을 명기하지 않고 연장한다는 표현으로 축소

- 실제로 장기적인 경기 침체가 계속될 경우 상당히 중요한 공약이 될 수 있으므로 원칙과 기준을 분명히 할 필요가 있음

4. 보험료 부과체계 개선

구분	공약 및 정책의 세부 내용
대선 공약	언급 없음
인수위 보고서	- 소득 중심 부과체계로 단계적 개편
보건복지부 대통령 업무 보고	- 연금소득 4천만 원 초과자는 직장가입자 피부양자에서 제외

◯ 보험료 징수를 늘릴 수 있는 부과체계 개편안은 아직 구체적으로 발표되지 않은 상태이며, 대신 개인택시 사업자들의 경우 지역가입자로서 재산에 대해 부과하는 것을 소득에 따라 부과하는 방식으로 바꾸는 등 보험료 경감 정책들만 나오고 있음

- 이미 지난 정부시기에 국민건강보험 공단에서 상당히 진전시킨바 있는 여러 정책들이 단계적으로 시행될 것으로 전망됨, 즉 향후 직장 가입자들의 경우도 급여 외의 별도의 소득에 대해 부과하는 방안 등이 발표될 것으로 예상

5. 수가 및 지불제도 개선

구분	공약 및 정책의 세부 내용
대선 공약	언급 없음
인수위 보고서	- 취약지, 필수의료분야 등에 대한 효과적 지원이 가능하도록 획일적 수가 및 가산체계 개편 - 행위별 수가제 보완 및 약가제도 합리화 추진
보건복지부 대통령 업무 보고	- 종합병원 이상 의료기관에 7개 질병군 포괄수가제 확대 시행 - 약품비 지출 적정화를 위해 사후약가관리 강화 및 리베이트 약가인하 기준 합리화 - 취약지, 필수의료분야 등에 효과적 지원이 가능하도록 획일적 수가 및 가산체계 개편

◯ 건강보험 지불제도의 개편과 관련한 내용은 여러 이해당사자들의 이해관계가 복잡하게 얽혀 있는 민감한 부분이므로 대선공약에서는 그 내용이 없음

- 인수위에서는 획일적 수가 및 가산체계의 개편과 행위별 수가제 보완 및 약가제도의 개편 등을 주요 내용으로 제시하는 등 상당한 의지를 보임.

- 보건복지부 업무보고에서는 더 구체화되어 7개 질병군 포괄수가제의 종합병원 이상 확대 등을 제시하고 있음.

- 필수적인 의료서비스를 제공하는 의료기관이 부재한 취약지에 대해서는 별도의 가산체계가 마련될 것으로 예상되지만, 나머지 수가 및 지불제도 개편 방안은 이미 과거 정부에서 계획하였던 정책들이기 때문에 큰 변화가 있을 것으로 기대하기는 어려움.

- 4대 중증질환에 대한 보장성 강화 및 본인부담금 상한제의 실질화 등 급여 확대를 계기로 지불제도 개선을 같이 시행할 경우 강한 추진력을 가질 수 있으나, 현 정부에서 그러한 부담을 감수하지는 않을 것으로 예상됨

6. 노인 요양 보험 적용 대상자 확대

구분	공약 및 정책의 세부 내용
대선 공약	- 장기요양등급 4등급과 5등급을 신설하여 신체적 장애가 있는 치매환자는 노인장기요양보험 대상자에 우선 편입 - 장기요양등급 4등급과 5등급을 신설하여(생활환경 점수 포함) 신체장애가 있는 독거노인 및 차상위 계층 노인이 노인장기요양보험 서비스를 받을 수 있도록 제도화 어르신 간병비용 지원 - 사회공헌활동 기부은행을 설립(법제화)하여 독거노인돌봄, 간병서비스 등 가족단위 사회공헌 활동을 점수화 - 가족 중 노인 간병서비스가 필요한 경우 축적된 점수를 비용으로 사용
인수위 보고서	- 국가치매 관리체계 확립 : 장기요양보험의 치매특별등급 신설 검토 및 국가치매관리종합계획의 차질 없는 추진 - 독거노인 돌봄 강화 : 지역사회 노인돌봄서비스, 노노케어 확대 등 다양한 사회적 지원 체계 동원으로 독거노인들의 돌봄 부담 해소 노인의료 - 회복병원 체계 강화 - 의료+요양+생활 통합서비스 활성화 - 호스피스․가정간호 등 노인의료체계 확충
보건복지부 대통령 업무 보고	- 치매 및 요양 필요 노인 보호 확대 ․ 노인장기요양보험 수혜 규모를 34만명에서 54만명 까지 확대 ․ 현행 3등급 인정기준 완화 및 등급판정도구 개편(인지기능 비중 강화) ․ 등급외 치매환자를 대상으로 ‘치매특별등급’ 시범사업 실시 ․ 국가건강검진의 치매검사항목 개선안 마련, 치매환자 약제비 지급대상 확대 ․ 경증 치매환자 보호를 위한 주야간보호 시설 확충, 치매거점병원 모델 개발 및 지원방안 마련 등 인프라 강화 - 노인의료 지원체계 강화 ․ 요양병원 으무인증제 정착 및 안전시설 기준 강화 ․ 노인을 중심에 두는 ‘의료-요양 연계체계’ 구축방안 마련 - 독거노인 돌봄시스템 강화

◯ 장기요양등급 4등급과 5등급을 신설 하는 등의 방법으로 수혜 대상자를 54만 명 까지 늘리겠다는 방안을 발표하는 등 상당히 진전되었으나, 대상자 확대에 따른 구체적인 재원 투입계획이나 전달체계 개선 방안이 없어 실제로 얼마나 실행할지와 실제로 실효성이 있을지는 지켜보아야 할 것임

- 간병비용을 건강보험 급여화 하지 않고 사회공헌활동의 일환으로 기부은행을 설립하여 제공하겠다는 공약은 향후 여러 가지 문제를 야기할 것이며, 3대 비급여 항목의 급여화에도 배치될 것으로 예상되는 등 공약 상호간의 충돌이 있음

7. 공공의료체계

구분	공약 및 정책의 세부 내용
대선 공약	- 농어촌의 주거, 의료, 교육 여건 개선의 일환으로 농어촌지역 공공보건의료 인프라를 확충
인수위 보고서	- 지역 간 의료이용 격차 해소를 위한 공공보건의료 기본 계획 수립 - 기초→지역→권역별로 체계적 의료 공급 기반 구축 ․기초: 농어촌 취약지 거점의료기관 육성 ․권역: 중증질환 치료가 가능한 권역거점의료기관 육성 및 협력체계 구축
보건복지부 대통령 업무 보고	균형잡힌 공공의료 제공체계 구축 - 지역별 의료자원 분포, 의료이용 실태 등 조사, 농어촌을 중심으로 의료취약지 지정 및 지원방안 마련 - 지방의료원의 공익적 기능 강화하여 지역 내 거점병원으로 육성, 평가․모니터링 강화․재정지원 효율화를 통한 지속가능성 확보 - 호흡기, 류마티스․퇴행성 관절염 등 전문진료분야의 지역별 편차 해소를 위해 공공전문진료센터 육성(‘13년 4개소 개원, ‘14년 6개소 완공 목표)

◯ 공공의료와 관련하여 대선공약에서는 특별한 내용이 없이 농어촌의 주거, 의료, 교육 여건 개선이라는 취지 아래 농어촌 지역의 공공보건의료 인프라를 확충하겠다는 정도에 그쳤음.

- 인수위에서는 지역 공공보건의료체계를 구축하고 강화한다는 것이 주요 골자이며, 기존 보건복지부를 중심으로 추진되었던 내용들을 일반화하는 정도에 그침.

- 보건복지부 업무보고에서는 개정된 공공보건의료에 관한 법률의 내용에 근거하여, 균형 잡힌 공공의료 제공체계 구축 방안으로 의료 취약지 지정, 지방의료원의 공익적 기능 강화, 공공전문 진료센터 육성 등을  제시하고 있음. 이러한 내용은 이전 정부에서 이미 추진되고 있는 내용들이며, 지방의료원의 경우 효율화를 명분으로 충분한 재정 투자보다는 감시와 통제가 더 엄격하게 이루어질 것으로 예상됨. 공공전문진료센터의 경우 현 정부에서 새로 지정되는 것이 아니라 이전 정부에서 이미 지정된 센터들임.

- 최근 진주의료원 사태에서 보듯이 현 정부는 공공의료 부분에 대해서는 기존 복지부의 방식을 답습하는 수준에 그칠 것이며 국가의 적극적인 역할을 기대하는 것은 어려울 것으로 전망됨

8. 질병예방 및 건강관리

구분	공약 및 정책의 세부 내용
대선 공약	언급 없음
인수위 보고서	예방․건강관리 - 담배․술 규제 강화 - 생애주기별 맞춤 검진체계 개편 - 4대 중독(알코올, 마약, 도박, 인터넷) 대응체계 구축 - 보건소 건강증진 허브화
보건복지부 대통령 업무 보고	- 담배, 술 등 건강위협요인에 대한 종합적 관리 ․ 경고그림 부착, 오도문구 사용 금지, 담배연기 성분 및 첨가물 공개 등 금연정책 강화 ․ 공중이용시설에서의 주류판매 및 음주금지, 대중교통시설․학교 주변 등 주류 광고 제한 - 예방적 보건의료 인프라 강화 ․ 각종 검진사업을 생애주기별 맞춤 건강검진사업으로 통합 ․ 보건소 기능을 질병예방 및 지역사회 건강증진 중심으로 개편하고, 지자체 건강증진 포괄보조금 확대 추진 - 4대 중독문제에 대한 종합적 대응 ․ 중독 종합대책을 라면하고, 중독 예방․관리 및 치료에 관한 법률 제정 추진 ․ 범부처 중독대책 논의기구 설치

◯ 질병예방과 건강관리 영역은 대선공약에는 없었으나, 인수위 국정과제에서 제시되었고 보건복지부 업무보고에서 보다 구체화됨. 하지만, 새로운 내용은 별로 없고, 건강위협요인 관리, 검진사업의 통합 등 상당수의 내용이 이전 정부에서 추진 예정이거나 논의되었던 내용들임.

- 인수위에서 제시하였던 보건소 건강증진 허브화는 애초 개념이 모호했었는데, 보건복지부 업무보고에서는 ‘보건소 기능을 질병예방 및 지역사회 건강증진 중심으로 개편’ 하는 정도로 정리됨.

- 질병예방 및 건강관리에서 필수적인 보건소 인프라 확대․강화에 대한 구체적 방안 또는 민간자원과의 구체적 협력방안 등이 없어 시범사업 등을 명목으로 하는 각종 시도들이 있을 것으로 예상되지만, 실제적으로는 큰 변화가 없을 것으로 예상됨.

9. 응급의료체계

구분	공약 및 정책의 세부 내용
대선 공약	- 초중고등학교에 심폐소생 교육 의무화 - 다중이용시설 등에 심장제세동기 보급 확대 - OECD 국가수준으로 응급의료전용헬기를 확충하여 도서, 내륙 산간 고립 지역 응급환자 구조․구급 강화 - 응급처치자(구급대원)의 응급처치 결과 피해구제를 위한 제도 기반 구축
인수위 보고서	- 자동제세동기 보급 확대 - 심폐소생술 교육 강화 - 응급의료전용헬기 확충 - 응급의료기관 기능 개편 - 중증외상센터 지역균형 배치
보건복지부 대통령 업무 보고	- 응급의료전용헬기를 추가 확충․운용 - 응급의료기관을 기능에 따라 개편(3단계→2단계) - 농어촌의 응급의료서비스 제공을 위한 지원 확대 - 전국 어디서나 1시간 내 중증외상 진료가능한 외상센터 설치(‘13년 4개소 신규 선정)

◯ 대통령 공약에서 세부적인 사항까지 명기한 응급의료 부분의 공약은 사실은 응급의료체계의 근본적인 개선이 없이 응급 헬기 확충이나 심장 제세동기 배치 등에 국한되어 있어 실행되어도 응급의료의 생존율 증가나 후유장애 감소에는 기여하는 것이 적을 것임

- 다만 인수위 보고 및 복지부 업무보고에서 응급전달체계의 개편이 언급되어 있으나, 응급의료 기금외의 재정 투입의지가 있는지는 아직 발표되지 않고 있음

□ 박근혜 정부 100일 평가

◯ 전체적인 방향

- 지난 2012년 대선은 보건의료 부분을 포함한 복지국가 정책들이 우리나라에서 처음으로 중요 아젠다가 된 선거라는 측면에서 역사적인 의의가 있음

• 이는 2010년 지방선거에서 무상급식이 이슈화 된 이후, 오세훈 서울시장의 무상급식 주민투표와 박원순 시장의 당선 등 최근 시대정신으로 자리 잡은 보편적 복지와 경제민주화를 포함한 “복지국가에 대한 국민들의 열망의 반영”이라는 측면에서 긍정적이며 발전적인 현상이라고 볼 수 있음

• 적어도 부자감세, 규제 완화, 4대강 개발 등 토목 건설 및 성장 지상주의적인 아젠다 들이 사라진 것은 분명한 역사의 합목적적인 발전을 반영한다고 볼 수 있음

- 대선공약에서 제시한 핵심 정책들은 인수위, 보건복지부 업무보고를 거치면서 실현가능성에 대한 우선순위가 높아짐에 따라 하향 조정되는 경향을 보임.

• 대선공약에서 제시되지 않는 정책들은 과거 이명박 정부에서 추진하고 있는 내용들을 맞춤형 복지라는 틀 속에서 재정리하는 수준으로 추진하는 것으로 보수 정권의 연장이라는 속성을 동시에 반영하고 있음

◯ 기대와 가능성

- 대통령의 강력한 공약 추진 의지가 있다면, 현 정부에서 일정 정도의 유의미한 진진전이 가능할 것이므로, 국회 및 시민사회단체, 언론들의 노력으로 단순 반대 보다는 합리적 대안 제시로 견인하는 것이 바람직함

- 4대 중증질환을 중심으로 특정 질병만의 보장성을 강화하는 어려운 작업(?)의 완성을 주문하기 보다는 공약의 원칙을 지키되 “실효성 있도록 공약을 수정하는 것”이 국민들에게 도움이 될 것임