시민건강증진연구소 회원가입 양식...

회원선택	[radio radio-593 "특별회원" "일반회원" "자료회원"]
월회비	[radio radio-625 "10만원" "5만원" "3만원" "직접입력"] [text text-393]
출금은행	[text* text-83]
계좌번호	[text* text-264]
예금주	[text* your-name]
주민번호	[text* text-419] *-없이 써주세요.
출금일	[radio radio-593 "매월 5일" "매월 25일"]
핸드폰번호	[tel tel-704 placeholder]
주소	[text text-844]
email 주소	[email email-228]
메일링서비스	[checkbox checkbox-470 "정보 메일을 받겠습니다."]
SMS 수신여부	[checkbox checkbox-116 "핸드폰 문자메세지를 받겠습니다."]
스팸방지코드	[captchac captcha-76] [captchar captcha-76 5/5]
기타 남기실 말씀	[textarea your-message]

[submit "전송"]

http://blog.jinbo.net/test/trackback/34

...

테스트용 블로그