낮은데로 임하소서!

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웹써핑 중 행동하는 의사회 에서 퍼온 것.

많은 한국의사들은 미국의사협회가 오바마 의료개혁에 찬성하는 것을 의아하게 여기고 왜 그러한 지 궁금하게 여긴다. 이에 편집실에서는 미국의사협회에서 회원들에게 의료개혁법안에 대해 설명한 글 전문을 번역하여 원문(http://www.ama-assn.org/ama/pub/health-system-reform/hsr-impacts-practice.shtml )과 함께 올린다. 의사 입장에서 바라본 것으로 미 의료개혁의 내용을 이해하는 데 도움이 되길 바란다.  

How the passage of federal health system reform legislation impacts your practice
미연방정부의 의료체제 개혁법안 통과가 당신의 진료업무에 어떤 영향을 줄 것인가?

On March 23, President Obama signed the Patient Protection and Affordable Care Act (H.R. 3590) into law. A number of key provisions in the new law may have an immediate impact on your practice and your patients, while others have a much longer time frame before they will take effect.
3월 23일, 오바마 대통령은 의료개혁법(Patient Protection and Affordable Care Act, HR 3590)에 서명했다. 새로운 법의 몇몇 핵심 조항은 당신의 진료업무와 당신의 환자에게 즉각적인 영향을 미칠 수 있는 반면, 일부는 더 많은 시간이 지나야 효력을 발휘할 것이다.
  
Medicare payment changes
메디케어 지불 변화

Although Congress will address the flawed sustainable growth rate formula in separate legislation later this year, H.R. 3590 includes a number of payment improvements for physicians that, combined, will result in immediate and significant Medicare payment increases for many physicians.
비록 금년 의회가 후에 별도법안으로 오류가 있는 지속가능성장률을 다룬다 하더라도, 의료개혁법(H.R. 3590)은 의료인을 위한 지불 개선을 포함하고 있는데, 많은 의료인에게 메디케어 지불이 즉시 그리고 유의하게 증가할 것이다.

• 10 percent incentive payments for primary care physicians.
일차 의료 담당 의료인에게 10% 인센티브 지불

All physicians in family medicine, internal medicine, geriatrics and pediatrics whose Medicare charges for office, nursing facility and home visits comprise at least 60 percent of their total Medicare charges will be eligible for a 10 percent bonus payment for these services from 2011-16.
진료실, 요양시설, 가정방문을 통해 청구하는 비용이 총 메디케어 청구비용의 60% 이상을 차지하는 가정의학, 내과, 노인의학, 소아과의 모든 의료인은 2011-16년부터 이 서비스로 10%의 추가 지불을 받을 자격을 갖게 된다.

• 10 percent incentive payments for general surgeons performing major surgery in health professional shortage areas.
의료인부족지역(HPSA, health professional shortage areas)에서 주요 수술을 하는 일반외과의사에게 10% 인센티브 지불

All general surgeons who perform major procedures (with a 10- or 90-day global service period) in a health professional shortage area will be eligible for a 10 percent bonus payment for these services from 2011-16.
의료인 부족지역에서 주요 수술(전 서비스시간이 10일에서 90일)을 하는 모든 일반외과의사는 2011-16년부터 이러한 의료서비스에 대하여 10% 추가 지불을 받을 자격을 갖게 된다.

• 5 percent incentive payment for mental health services.
정신건강서비스에 5% 인센티브 지급

For 2010, Medicare will increase payment for psychotherapy services by 5 percent.
2010년에 메디케어는 심리요법 서비스에 5%까지 지불을 증가시킬 것이다.

• Geographic payment differentials.
지역별 지불 차이

The national average “floor” on Medicare’s geographic payment adjustment (commonly known as the GPCI) for physician work expired at the end of 2009. The law re-establishes that floor in 2010. In 2010 and 2011, Medicare will also reduce the GPCI adjustment for physician practice expenses in rural and low-cost areas. And, beginning in 2011, the practice expense GPCI adjustment will be brought up to the national average for “frontier” states (Montana, North Dakota, South Dakota, Utah and Wyoming). Physicians in 56 localities in 42 states, Puerto Rico and the Virgin Islands will
benefit from these geographic payment adjustments.
의료행위에 대한 메디케어의 지역별 지불 보정(흔히 GPCI라고 알려져 있는)의 국가 평균 “최저치”는 2009년 말 종료되었다. 법은 2010년에 그 최저치를 다시 확정한다. 2010년과 2011년에 메디케어 또한 시골과 저비용 지역에서 진료비용에 대한 GPCI 조정을 줄일 것이다. 그리고 2011년부터 시작하여 진료비용 GPCI 조정은 “변경” 주(Montana, North Dakota, South Dakota, Utah, Wyoming)의 경우 국가 평균까지 끌어올려질 것이다. 42개 주, Puerto Rico, the Virgin Islands의 56개 지역의 의료인들은 지역별 지불 조정에 따라 이익을 보게 될 것이다.

• Medicare quality reporting incentive payments extended.
메디케어 질보고 인센티브 확대

Incentive payments of 1 percent in 2011 and 0.5 percent from 2012-2014 will continue for voluntary participation in Medicare’s Physician Quality Reporting Initiative (PQRI). An additional 0.5 percent incentive payment will be made to physicians who participate in a qualified Maintenance of Certification Program (quality practice-based learning programs through specialty boards). Following the practice now in place for hospitals, beginning in 2015 physician payments will be reduced if they do not successfully participate in the PQRI program. In 2015, the penalty will be 1.5 percent; in subsequent years it will be 2.0 percent.
메디케어의 의료인 질 보고 인센티브(PQRI)에 자발적 참여를 한 경우, 2011년에 1%, 2012-2014년 사이 0.5%의 인센티브 지급이 이루어질 것이다. 양질의 자격유지프로그램(전문위원회를 통한 양질의 진료기반 교육 프로그램)에 참여하는 의료인에게는 0.5% 추가 성과급 지급이 이루어질 것이다. 이제 실시되는 것에 이어서 2015년부터 만일 의료인들이 PQRI 프로그램에 성공적으로 참여하지 않는다면, 의료인 보수는 감소할 것이다. 2015년에 페널티는 1.5%가 되고, 그 다음 해부터는 2%가 될 것이다.

Medicaid payment changes
메디케이드 지불 변화

Separate legislation, the Health Care Education Affordability Reconciliation Act (H.R. 4872), still pending at press time, would raise Medicaid payments to family medicine physicians, general internists and pediatricians for evaluation and management services and immunizations to at least Medicare rates in 2013 and 2014. The legislation also provides 100 percent federal funding for the incremental costs to states of meeting this requirement.
이 글이 발표되는 시점에서 여전히 계류중인 별도법안, 조정의료개혁법안(Health Care Education Affordability Reconciliation Act, H.R. 4872)은 2013년과 2014년에 진찰, 치료 행위와 예방접종에 대하여 가정의, 일반내과의사, 소아과의사에게 최소 메디케어의 비율 정도로 메디케이드 지불을 올릴 것이다. 이 법안은 또한 이 요건을 충족하는 주에 대해 이러한 증가 비용을 100% 연방 자금으로 지원할 것이다.

Administrative simplification
관리 단순화

Beginning in 2010, national rules will be developed and implemented between 2013 and 2016 to standardize and streamline health insurance claims processing requirements. Physicians should benefit from the changes because it will be easier to track claims and, in many cases, should improve physician revenue cycles and lower overhead costs.
2010년에 시작되어, 2013년과 2016년 사이에 건강보험 지불청구 처리 요구를 표준화하고 능률적으로 하기 위해 국가적 규정이 개발되고 실행될 것이다. 의료인들은 이러한 변화로부터 이득을 얻을 것인데, 왜냐하면 청구하기가 더 쉬워지고 대부분의 경우 수익주기가 빨라지고 총경비가 낮아질 것이기 때문이다.

Employer requirement to offer coverage
보험적용 확대 위해 고용주에 대한 요구사항

Employers with more than 50 employees with at least one full-time employee who receives a premium tax credit are required to offer health insurance coverage to their employees or be assessed a range in fees, effective in 2014. Employers with 50 employees or less, who represent the vast majority of physician practices are exempt from this requirement. A range of small business tax credits for employers contributing at least 50 percent of the costs of coverage for their employees will also be established, with credits phasing out as firm size and average employee wages increase.
추가세금공제를 받는 최소 한 명의 풀타임 피고용인을 포함 50명 이상의 피고용인을 둔 고용주는 2014년에는 피고용인의 건강보험 보장을 제공하거나 급여 범위를 조정해야 한다. 진료의 대부분을 차지하는, 50명 이하의 피고용인을 둔 고용주는 이 요구에서 면제된다. 피고용인의 보험 확대비용의 50% 이상를 부담하는 고용주들의 영세사업 세금공제의 범위가 확립될 것이며, 기업 크기와 평균 임금이 증가함에 따라 단계적으로 공제가 사라지게 된다.

Medical liability protection and grants
의학적 보험책임범위(medical liability) 보호와 승인

The Secretary of Health and Human Services (HHS) is authorized to award five-year demonstration grants to states to develop, implement and evaluate alternative medical liability reform initiatives, such as health courts and early offer programs, beginning in 2011. Medical liability protections under the Federal Tort Claims Act will be extended to officers, governing board members, employees and contractors of free clinics.
보건부장관(HHS)은 2011년부터 시작하는, 의료법원이나 조기제공제도 같은 대안적인 의학적 보험책임범위(medical liability) 개혁안을 개발, 시행, 평가할 5년 시범사업 승인 권한을 주(state)에 줄 수 있는 권한을 갖는다. 연방불법행위청구법(Federal Tort Claims Act)하에서의 의학적 보험책임범위 보호는 정부관리, 정부위원, 무료의원 계약자와 고용인으로 넓혀질 것이다.

Preventive and screening benefit expansions
예방과 선별검사의 이익 확대

Beginning in 2010, Medicaid will be required to cover tobacco cessation services for pregnant women. In 2011, cost-sharing for proven preventive services will be eliminated in Medicare and Medicaid. Medicare payments for certain preventive services will be increased to 100 percent of payment schedule rates (that is, co-payments will be eliminated), and incentives will be available to encourage Medicare and Medicaid beneficiaries to complete behavior modification programs.
2010년부터 메디케이드는 임산부를 위한 금연 서비스를 지원한다. 2011년에는 메디케어와 메디케이드에서 입증된 예방서비스에 대한 비용부담이 없어질 것이다. 특정 예방 서비스에 대해 메디케어 지불은 지불계획비율의 100%까지 증가할 것이고(즉 고용인의 부담이 없어질 것이다.), 메디케어와 메디케이드 수혜대상자가 행동수정프로그램을 완수하는 것을 격려하기 위한 인센티브가 활용될 것이다.

In the private sector, beginning in 2010, health plans will be required to provide a minimum level of coverage without cost-sharing for preventive services such as immunizations, preventive care for infants, children and adolescents, and additional preventive care and screenings for women.
민간의료보험의 경우 2010년부터 예방접종, 영,유아와 청소년의 예방적 돌봄, 여성에 대한 예방적 돌봄 및 같은 예방서비스에 대해 비용분담 없는 최소 수준의 보장을 제공하는 건강 계획을 시행해야 한다.

Medicare prescription drug coverage
메디케어에서 처방약 적용범위

Medicare patients whose prescription expenses reach the so-called Medicare Part D coverage “doughnut hole” ($2,700 to $6,150) in 2010 will receive a $250 rebate. During the next 10 years, the beneficiary co-insurance rate for this coverage gap will be narrowed in phases from the current 100 percent to 25 percent in 2020.
처방약 부담이 이른바 메디케어 D 영역=“도우넛의 구멍”인 $2,700-$6,150 사이라 급여혜택을 못받았던 메디케어 환자는 2010년에 250$를 환불 받게 될 것이다. 향후 10년 동안 이 보장 격차에 대해 수혜자 공동보험의 비율은 현재 100%에서 2020년 25%로 작아질 것이다.

(주) 도우넛의 구멍 : 메이케어는 처방약값이 초기보장한도 이하이거나 파산한도를 넘는 경우만 보장된다. 이에 따라 처방약값이 초기보장한도를 넘고 파산한도 이하인 경우, 금액상 $2,700이상 $6,150이하인 경우는 보장되지 않는데, 이 영역을 보장영역의 공백이란 의미에서 ‘도우넛의 구멍’이라 불린다고 한다.

번역 : 행동하는의사회 편집실

미국의사협회는 왜 오바마 의료개혁을 찬성하나

 미국 의사협회 홈페이지에는 “미국의사협회는 의료개혁법의 하원 통과를 지지한다”라는 보도자료가 걸려있다. 그간 의료보험 개혁을 위한 시도에 대해 앞장서서 반대만 하던 미국의사협회의 과거 행적을 잘 아는 이들에게는 상당히 놀라운 일이 아닐 수 없다.
  오바마 미국 대통령은 2010년 3월 23일 의료개혁법(Patient Protection and Affordable Care Act)에 서명함으로써 전국민 의료보장을 향한 역사적인 첫걸음을 내디뎠다. 미국은 선진국 중에서 전국민 의료보장제도가 없는 유일한 나라로, 전 인구의 16%인 4,900만 명이 의료보장의 혜택을 받지 못하고 있다. 반면, 2009년 미국 의료비는 국내총생산의 16%로 OECD 평균인 8.9%를 훨씬 넘어선다. 그럼에도 미국인의 평균수명은 78.1세로 OECD 평균인 79.1세에 미치지 못하고, 미국의 영아사망률은 1,000명 출생 당 6.7명으로 OECD 평균인 4.9 보다 훨씬 높다.  
  이런 엄청난 의료비 부담을 줄이는 일과 미보험자를 없애는 일이 미국 의료개혁의 핵심 과제이다. 그러나 이 문제 해결을 위한 민주당과 공화당의 접근은 정반대이다. 공화당은 더 많은 시장을 통해 이 문제를 해결하려 하지만, 민주당은 민간의료보험에 대한 규제와 공공보험 강화를 통한 접근을 선호한다.
  상하원을 통과하고 오바마 대통령이 서명한 의료개혁법안은 미보험자를 축소하는 데 그치지 않고 매우 방대한 개혁 내용을 담고 있다(법안에 관한 요약은 다음을 참조하시오 http://www.kff.org/healthreform/upload/8061.pdf ). 여기서는 그 주요 내용만을 간단히 알아보기로 한다.

  1) 의료보장 혜택 확대: 향후 10년간 9,400억 달러를 추가 투입하여 약 3,200만 명이 새로 보험혜택을 받게 되는데, 이는 미국인의 94%가 보험을 가지게 되는 것이다. 현재 보험이 없는 모든 국민은 고용주로부터 보험혜택을 받거나, 개인보험을 구매하거나, 정부의 보조를 받아 보험을 구매해야 한다. 만일 구매하지 않았을 경우에는 개인은 수입의 2.5%까지 세금을 내야 한다.
  50인 이상을 고용한 고용주는 피고용인에게 의료보험을 제공해야 하며, 이를 제공하지 않을 때에는 1인당 2,000달러의 비용을 부담해야 한다. 정부는 빈곤선의 400%까지 소득수준에 따라 보험료를 차등 지원한다. 25인 미만을 고용하고 있는 영세사업자에게도 보험료 보조금을 지원한다.
  2) 재원조달: 가족 기준으로 연간 보험료가 27,500달러를 넘는 고급 의료보험을 가진 경우에40%의 소비세를 추가로 부담하게 한다. 부부 합산 소득이 연 25만 달러 이상인 경우 보험료를 인상한다. 또한 보험회사, 제약회사, 의료기기회사가 일정액의 비용을 부담하도록 한다.
  3) 민간의료보험에 대한 규제: 민간보험회사는 2010년부터 질병을 가진 어린이의 보험급여 제공을 거절할 수 없으며, 2014년부터는 모든 성인에게 적용된다. 또한 보험회사가 가입자에게 지급하는 평생 보험급여의 상한을 정하지 못하도록 했다. 민간보험이 보험료 수입 중 보험급여로 가입자에게 되돌려주는 금액이 최소 80% 이상이 되도록 규정했다. 그밖에 보험회사가 반드시 제공해야 하는 필수급여 팩키지를 규정하고, 본인이 1년에 부담할 수 있는 부담액의 상한을 정하였다(예를 들어 개인의 경우 5,950 달러, 가족은 11,900달러).
  4) 의료보험 거래소(exchange) 설치: 보험을 구매하기 어려운 개인이나 영세 사업자들이 합리적인 가격으로 기본적인 보험급여를 받을 수 있도록 돕기 위해 각 주에 보험 거래소를 설치하도록 했다.
  5) 그 밖의 개혁: 메디케어 진료비를 줄이기 위한 여러 가지 방안들이 제시되고 있으며, 의료서비스의 질을 높이고 불필요한 낭비를 줄이기 위한 방안들도 개혁안에 포함되어 있다.

  개혁법안의 내용을 요약하자면, 기존 의료보장제도의 큰 틀은 유지하면서 보험적용을 점진적으로 확대(예를 들어 빈곤층 보험인 메디케이드의 확대, 보조금 지급을 통한 민간보험 구매 확대 등), 민간보험에 대한 규제 강화, 의사와 병원에 대한 인센티브 제공, 의료의 질 향상과 낭비 제거를 통한 의료비 절감 등 매우 점진적이고 현실적인 방법으로 해결책을 마련하고 있는 것이다. 더구나 이해당사자들과의 협의를 통해 전통적인 개혁 반대세력인 의사협회, 병원협회, 보험회사, 제약회사 등의 반대를 최소화하는 정치적 능력을 보여주었다.
  이런 이유로 미국의 진보진영, 특히 한국식 단일 의료보험을 주장하던 세력은(대표적인 단체는 Physicians for a National Health Program이다) 오바마 개혁이 민간의료보험의 이익을 보장해주는 방안이라고 비판하고 있다. 시장에 의해 움직이는 의료체계에 대한 근본적인 개혁이 아니기 때문이라는 것이다. 개혁안은 의료비 상승을 막을 수 없을 뿐만 아니라, 전국민 의료보장도 달성할 수 없다는 것이 이들의 생각이다. 반면, 공화당과 티파티를 중심으로 한 보수세력은 오바마 개혁안을 ‘사회주의 의료’라고 비난하면서 중간선거의 승리를 통해 이를 무력화시키려는 시도를 강화하고 있다.
  미국의사협회는 오마바 개혁안이 자신들이 요구한 7가지 핵심 요구 사항 중 5가지를 만족하고 있기 때문에 이를 지지한다고 설명하고 있다. 그러면서도 몇 가지 점에 대해 문제를 제기하고 있다. 먼저, 미국의사협회는 메디케어에 독립적인 진료비 지불 자문위원회를 설치하는데 반대하고 있다. 메디케어가 적자에 빠지는 경우 이 위원회가 보험수가를 낮추어 의사를 이중의 곤경에 빠트릴 수 있다는 것이다. 두 번째는 2015년부터 시행할 비용과 질 지표의 도입에 대한 반대이며, 세 번째는 병원 소유를 제한하는데 대한 것이다. 그러나 의사들은 보험 적용대상자가 늘어나면서 진료비를 지불할 수 있는 의료이용자가 늘어나고, 그 동안 무보험자의 무료진료로 인한 진료비 손실을 줄일 수 있으며(진료비를 부담하지 못하는 경우 정부가 이를 부담해주기도 하지만 이를 받지 못하는 경우도 많다고 한다. 의사협회의 추산에 의하면 이 금액은 연 240억 달러에 달한다고 한다), 민간의료보험 관리운영을 간단하게 함으로써 불필요한 시간과 인건비를 줄일 수 있다(의사 1인당 연 68,000달러가 절약된다고 한다). 일차의료의사에게는 메디케어 진료수가를 10% 인상하는 등의 인센티브를 주도록 되어 있다.
  미국 의사협회가 의료개혁안을 지지한 것은 물론 이익을 얻기 위한 것이지만, 의료개혁에 관한 의사들의 태도가 점진적으로 변화한 것도 중요한 원인이 될 것이다. 2002년 전체 의사의 49%가 전국민 의료보험을 지지했는데, 2007년에는 찬성율이 59%로 증가했다. 지지율 증가의 이유는 의사들의 구성이 변화했기 때문인데, 백인 의사가 점차 감소하고 여자의사와 유색인종 의사가 증가했기 때문이다.
  향후 오바마 개혁안의 미래를 점치는 것은 쉽지 않다. 이 개혁안이 향후 10년에 걸쳐 서서히 진행되기 때문이다. 그러나 올해부터 이 개혁안의 혜택을 받는 사람들이 생겨나면 이를 되돌리는 일은 개혁안을 통과시키는 것보다 더 어려운 일이 될 것이다. 따라서 반대세력의 공세보다는 오바마 정부가 이 개혁안을 어떻게 성공적으로 실행하느냐가 개혁안의 성패를 가를 것으로 보인다.
  오바마 개혁을 바라보는 한국 의사들의 심정은 복잡하다. 미국 의사들은 실리를 위해, 민간의료보험의 간섭을 덜 받기 위해 ‘사회주의  의료’를 받아들였다. 한국 의사들은 자신들을 옥죄인다고 생각하는 공공의료보험의 약화를 위해 이명박 정부의 ‘의료 민영화’ 정책에 찬성하고 있다. 과연 이런 입장은 한국의사에게 독이 될 것인가 약이 될 것인가?    

글쓴이 : 조홍준 / 울산의대 교수이며 가정의학과의사