낮은데로 임하소서!

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본인부담금 상한제 도입에서 핵심은 그 액수가 얼마냐가 아니라 비급여문제를 해결하는 것이다. 문재인 후보의 100만원 상한제공약도 건강보험급여에 한해서이지 비급여는 포함하지 않는다. 부수적으로 현재 비급여인 선택진료비, 초음파  등의 보험적용을 확대하겠다고 천명하고 있다. 그렇지만 지금처럼 진료행위 항목을 추가하는 방식의 보험적용 확대는 또 다른 비급여항목의 신설로 건강보험재정은 소요되면서도 환자의 부담은 줄지 않는 상황이 반복될 가능성이 크다. 그리고 선택진료비 같이 병원운영시스템의 개선과 연동되지 않는 건강보험적용 확대는 왜곡된 의료시스템의 악순환은 지속되는데 건강보험재정은 '터진 독에 물 붓기'식처럼 낭비될 가능성도 있다.    

암 상병을 예로 들어보자. 건강보험공단에서 발행한 '건강보험환자 진료비 실태조사'에 따르면 2010년도 암상병의 건강보험 급여율은  90.7%이다. 입원 91.7%이고 외래가 89.0%이다. 그런데 건강보험 보장율은 70.4%이다. 입원 69.0%, 외래 75.1%이다. 종합병원 외래의 경우 건강보험 보장률은 81.4%에 이른다.(이것만 따로 떼어보면 건강보험보장률이 OECD 평균에 이를 정도이다)  급여율이 90%가 넘음에도 불구하고, 보장률이 70%로 떨어지는 것은 비급여 때문이다. 2007년 70.5% 2008년 66.9%, 2009년 67.4%로 떨어진 것도 비급여부문이 늘어난 때문이었으며, 2010년에 70.4%로 회복된 것은 2009년 12월 1일부터 산정특례 등록환자의 경우 입원의 경우 본인부담률을 10%에서 5%로 낮추었기 때문이다. 비급여 항목별 구성비를 살펴보면 2010년에는 선택진료료가 34.6%로 가장 높고 병실료 차액이 14.4%, 치료재료대 11.4%, 처치 및 수술료 10.4% 순이다. 그 외 초음파 6.6% 주사료 8.3%, 초음파 6.6% 등이다. 외래의 경우는 선택진료료가 46.8%, 초음파 18.2% 검사료 14.2%순이다.

이처럼 건강보험보장성 확대는 급여항목 설정시스템 및 병원의 운영(수익)구조와 뗄레야 뗄 수 없는 것이며, 사실 후자를 바꾸는 게 더 어려운 과제이다.  우선은 4대중증질환 100%건강보험적용, 본인부담 100만원 상한제 등이 받아들이기에 좋고, 대중적 관심을 끌 수 있겠지만 건강보험제도자체를 포함한 의료공급기관의 구조개혁을 포함될 때만이 그 효과를 발휘할 수 있는 문제이다.  

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건강보험의 보장성이 확대가 되는 것은 많은 이들의 바램이고 그리 되어야 한다. 그러기 위해서는 비급여항목을 절대적으로 줄여야 함은 물론이다. 그래서 건강보험 급여항목을 정하는 방안으로 네거티브 방식 즉 급여가 안되는 항목만 정하고 나머지는 다 급여화하는 방식이 논의되기도 한다.  

최근 비급여 중 상위비중을 차지하고 있는 선택진료비, 상급병실차액료 그리고 간병료에 대해 이를 건강보험에 적용해야 한다는 주장이 대세를 이루고 있다. 그리고 이를 근거로 박근혜 후보의 4대 중증질환(암, 뇌혈관, 심혈관, 희귀난치성질환)의 100% 건강보험 적용이 허구라고 주장을 한다.(이 주장도 정확하지 않다. 공약집을 보면 건강보험 적용율을 2013년부터 2016년까지 연도별로 제출하였다. 그 비율을 보면 선택진료비나 상급병실차액도 포함되었을 가능성이 더 크다.) 하지만 현재의 병원진료시스템, 병실운영 등의 구조적인 부분에 대한 개선을 사상한 채 세가지 비급여부문을 건강보험에 적용할 것인가? 말것인가?로 구분하고, 적용이 필요하다라는 주장은 한번 검토해봐야 한다. 

우선 '선택진료제'에 대해서는 이 제도의 필요여부에 대한 검토부터 해야 하지 않을까? 선택진료제도는 '병원급 이상 의료기관 환자 및 보호자의 의사선택권을 보장하여, 실질적인 진료와 치료에 따른 심리적 안정을 도모하고 국민에게 질 좋은 의료서비스를 제공'하기 위함이라고 밝히고 있다. 선택진료제도는 애초 국립병원 의료진의 저임금을 보전하기 위한 방침으로 도입되었던 '특진제도'가 시초이다. 이후 민간병원으로 확대되었고, 91년 '지정진료제도'로 그 이름이 바뀌었다가, 2000년 '선택진료제도'로 변경되었다.  도입시초가 그랬던 것처럼 선택진료제도가 운영되면서 선택권이 보장되거나, 의료서비스 질의 향상보다는 의료기관의 수입증대 방안의 하나로만 기능하고 있음이 드러나고 있다. 아울러 선택진료비의 상당비율은 의료진에게 들어간다는 조사결과도 있다. 이러한 폐해가 드러나자 몇차례 선택진료제도 지침의 변경이 이루어졌으나 문제는 여전해 폐지되어야 한다는 여론이 제기되고 있다. 따라서  잘못된 제도는 없애야 하는 것이지, 이를 건강보험적용의 대상으로 삼을 게 아니다.

상급병실차액료도 마찬가지이다. 현재 병실 운영은 1인실, 2인실, 다인실(기본은 6인실)로 되어 있다. 6인실은 건강보험적용 항목이고 나머지는 그렇지 않다. 문제는 종합병원이 병원수입을 늘리려고 다인실보다는 1인실, 2인실 혹은 4인실의 비중을 늘리는 데에 있다는 것이다. 따라서 이것도 종합병원의 병실운영을 4인실 등으로 정하고, 1인실이나 2인실의 비중은 줄여서 대형병원의 병실부족(이것에 대해서도 거론해야 하지만 여기서 말하려고 하는 쟁점이 아니므로 생략)에 대한 해결책을 모색해야 한다. 2인실은 없애는 것이 좋을 듯. 그리고 이런 문제가 전제된 속에서 건강보험 적용문제가 얘기되어야 하지 않나 싶다.

간병비는 건강보험적용이 원칙이 되어야 한다. 동시에  간병, 간호 등의 각각의 역할에 대한 규정 등 여러가지 제도적으로 정비되어야 할 내용이 많은 것 또한 사실이다. 또한 간병인력의 확충과 노동조건 개선 등의 조치 등이 함께 병행되어야 한다.

이처럼 세가지 비급여 부문의 건강보험 급여화는 당장은 그것을 시행하는 것이 옳다고 받아들여질 수 있으나, 자칫하면 이또한 대형병원으로의 집중현상 및 독점강화로 인한 의료체계의 왜곡이 심화될 우려가 있다.  현재 '보장성확대'만을 중심으로 대선공약에 대한 평가가 이루어지는 점이 갖는 한계이다. 아무리 급하더라도 바늘허리에 실을 꿰매어 쓸  수는 없다. 인기있는 공약이라고 해서 모두 올바른 것은 아니다. 마지막으로 노파심에서 얘기하자면 박근혜후보의 건강보험확대공약이 올바르다는 것은 절대 아니다.  4대질환, 임플란트에 대한 공약은 그 근거, 실현전략, 계획, 재원마련의 구체성이 없거나 혹은 슬그머니 '추진'이라는 단어를 끼워넣음으로써 유권자들을 기만하는 말 그대로 '포퓰리즘'적인 공약일 뿐이다.