섬세하게

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1. Tennis elbow

Lat. epicondyle at elbow joint

6주 이후: 팔꿈치 physiotherapy가 steroid 주사치료보다 낮다.

초기: 스테로이드 주사치료가 가장 효과적

ref. BMJ 06.11.4

2. 유방함 adjuvant chemotherapy

 CMF(cyclophosphamide, methotrexate, fluorouracil) 6사이클보다

epirubicin 4사이클 후 CMF 4사이클 치료가 우수하다.

ref. NEJM 06. 11.2

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1. 두드러기

피부나 점막의 일시적 부종으로, 편평한 표면을 가진 창백한 홍반성의 융기된 판, IgE 매개, 수시간내(24시간내)소실>다른부위전파.

1) 혈관부종(angioedema)

일과성, 국한성 부종으로 점막 &심부 피부 침범. 소양감 대개 없으며 경미한 압통.

구순, 안검, 얼굴 등 호발. 대개 단발로 급격히 발생.

2) 피부그람증(dermographism, 인공성 담마진)

긁으면, 홍반성 발적과 부종, 드물게 정상인에도.

3) 압박 두드러기(pressure urticaria)

압박받은 4-24h후, 피하조직의 부종. 허리, 다리, 발 등 호발. (항히스타민제 효과 없다.)

4) 콜린성 두드러기(heat induced or stress induced)

열, 정서적 요인, 운동에 의한 발한 동반된 작은 구진 or 팽진, 주위 홍반, 심한 소양감.

손.발바닥 제외한 전신. 자연치유되기도.

5) 접촉성

날것의 채소, 생선, 조개류, 육류 및 쐐기풀, 나방, 바나나, 레몬, 화공약품, 도포제 등

*기타: cold, solar(일광), heat, papular(구진상) 두드러기 등

*진단: 약물, 음식물, 곤충or동물 접촉, 최근 감염증, 직업 및 취미 문진

*치료: 항히스타민, ephedrine, epi., aminophylline, 스테로이드, 정온제, 진정제

-항히스타민(72h) -H1: diphenhydramine(25-50mg, t-qid,), hydroxyzine(25-50mg)

진정효과없는: cetrizine(10mg) or loratadine qd, fexofenadine 60mg, bid ± hydroxyz.

        -H2: Ranitidine(20-40mg, bid)를 추가할 수도 있다.

-중증: prednisone(40-60mg #1-2)

-저혈압, 후두부종, 기관지연축 등 전신증상 or 혈관부종시 epi.(0.3-0.5ml, 1:1000 im)

2. 다형홍반(erythema multiforme) 홍채 모양병변: 국한된 구진성 발진, 전신적 수포성 병변과 점막 미란, stevens-johnson syndrome

반응성 홍반으로, 단순포진바이러스 多

*소견: 봄, 가을. 권태, 발열, 근육통, 작열감, 소양감>피부병변(홍채성 구진이 대칭적으로 손등, 발등, 무릎, 발바닥>24h내 표적병변으로 이행>1-2주후 침착 남기고 소실) 피부병변의 정도로 증상의 심각도를 알수있다. 수포성(7일씩, 2-4주간, 구강,눈,질,요도,항문,체간)

*치료: 약제나 감염에 대한 치료, 심한 수포성시 수액 및 전해질 교정. 구강세척제, 국소마취제, 스테로이드 연고. 눈은 안과 꼭 보내야. prednisolone 60-80mg/d 3-5일만. ± 항H

3. 약진(drug eruption): 복용후 1-2주 내가 보통

-> predniso. 0.5-1.0mg/kg ± 항H

4. 습진성 피부질환

요인: 외부(접촉성, 감염), 내부(아토피, 지루성 피부염, 화폐상 습진)

대개 홍반, 부종, 수포 형성 현저, 진물, 피부의 비후..

치료:-급성기: 휴식, 냉습포(KMnO4, N/S, Burow's solution로 20분 거즈를 계속 적신다.)

전신적 심하면 prednisolone 30-60mg 2주간> 호전시 1주내 빨리 감량

-아급성기: calamine 로션

-만성기: (로션X ) 크림이나 연고 사용. 밀폐요법, 피내주사

*스테로이드 부작용 심하면 tar, emollient 병용키도.

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1. 3개월 미만의 영아: 발열의 5%에서 균혈증 발생

-심하게 우는 양상: 뇌막염 등 심한 세균감염의 징후일 수도> 대천문 팽윤 확인(nuchal X)

요로 감염이 가장 흔하므로 U/A

> 한달 이내면 항생제 투약 시작하고 입원, 검사

> 외관상 중독해보이지 않고, 연부조직 감염 없고, WBC 5-15, band 1500/ul, U/A 정상, 설사시 대변검사상 WBC 5/HPF 이면, 24시간내 외래 추적 ± ceftriaxone 50mg/kg IM

2. 3개월-36개월

*잠재적 균혈증: 감염소 없는 경우-pneumococcus m/c

>위험군이면 ceftriaxone 50/kg IM(24시간 간격으로 2회) *중독해 보이면 무조건 입원

*AAP 10-15mg/kg (최대 600) q4h, ibprofen 5-10mg/kg q6-8h(하루최대 40mg/kg)

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담즙성 구토, 복부팽만, 대변 혈액-> abd. E/S: 간을 타고 지나는 장관 고리로 진단

> 수술, 소생술 & 입원, NG tube

2. 감돈탈장(incarcerated hernia)

식욕부진, 구토, 서혜부 혹은 음낭의 종괴 > 도수 정복> meperidine 2mg/kg im(1세미만)후, 다시 시도> 탈장정복술> 수술적 정복> 정복후 수술적 복구를 위해 외과 의뢰

3. 유문협착(pyloric stenosis)

투사성(projectile) 구토시(초기는 소량의 비투사성 구토), 유문부평활근 비대에 의한 협착

먹고 토하고, 또 먹으려고 함. 구토 직전에 상복부 좌측에서 우측으로 진행하는 연동파, 유문부평활근이 올리브 모양으로 촉진됨. 초음파(확진)>정상이면 상부위장관조영검사

> 수술(술전 교정: 저칼륨,나트륨, 저Cl-성 알칼리혈증> 염화칼륨 첨가한 5D/W or N/S)

4. 장겹침증(intussusception)

대변잠혈반응(+): 젤리 변은 50%만. 주기적 복통. 통증시 우측 복부에 겹친 장에 의한 소시지 종괴(2/3)> Abd. E/S: 우측 상복부 장이 끊어진 영상 결핍(filling defect)(2/3)> 바륨관장검사: coil spring app. > 공기주입 장 정복> 재발시 재정복 or 수술적 정복

5. 급성 충수염

X선상 충수결석이 보이면 쉽게 진단

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개방 창상, 혐기성 환경을 제공하는 허혈성 조직이 있는 오염된 상처(대개 C. perfringens)

당뇨, 말초혈관 질환, 알코올 중독, 악성 종양 환자에서 혈행성 가능(C. septicum 30%)

*p/e: 3일 이내 잠복기, 외견보다 극심한 통증, 염발음과 심한 부종, 악취 배출액 수포

방사선 조직 내 공기음영, 심한 빈맥, 백혈구는 많지 않으나 양성 간균 발견.

*치료: PC-G 1000만-4000만 U (과민시 clindamycin, metronidazole, chloramphenicol)

± AG, P-R PC, VM (혼합 감염시 병합)

-외과적 처치가 중요(괴사조직적제, 근막절개술, 절단술)

-고압산소요법(외과 처치 직후 3기압으로 90분간, 첫 하루동안 3회 실시, 4-5일간 2회씩)

2. 봉와직염(cellulitis)

국소압통, 열감, 경결(induration), 홍반(erythema) - 백혈구, CRP 증가로 혈전증과 감별

*치료: 건강인은 10-14일 경구 항생제(두경부는 입원후 정맥주사)

-경구: dicloxacillin 500mg q 6h, macrolide(EES 500 q6h, azithro 500 q6h 4일, clarithro. 500 q12h, amoxacillin-clavulanate 875/125 q12h)

-iv: cefazolin 1g q6h, nafcillin 2g q4h, DM(ceftriaxone 1-2g qd, imipenem 500 q6h)

3. 단독(erysipellas): 림프계 침범하는 표재성 봉와직염 by S. pyrogenes

*진단: 고열, 오한, 전신 무력감, 구역감 등 전신 선행, 1-2일후, 화끈거리는 작은 홍반(붉고 번들거리는 각질 형성, 시간 지나면서 주위 정상조직과 경계가 뚜렷한 동통성 경결 형성) 회복기에는 병변의 탈각화(desquamation) *입원치료(iv)가 원칙

*치료: PC G 100만-200만u q6h iv, (DM, 두경부: nafcillin, 2-3세대 cepha., Amo/cla 등

4. 종기와 큰 종기(furuncles & carbuncles)

-furuncles: 털집(hair follicle)에 생기는 folliculitis(털집염)보다 깊은 감염증, 털 나오는 부위 중심으로 경결 형성, 습도 높은 얼굴, 목, 겨드랑이, 엉덩이 -> 자연적 배농된 후 소실됨

5. 괴사성 연부조직감염증 or 괴사성 근막염(necrotizing fascitis)

근막층을 타고 빠르게 확산, 전신증상을 일으킨다. 우선 초기 외과적 처치가 중요하고, 항생제 병합 투여.

6. 비브리오 감염증

어패류 생식, 피부 상처를 통한 감염, 대개 30여 시간 전후 피부병소 (넓적다리, 엉덩이)

6-9월 해안 지역, 만성 간질환자는 치명률 높다.

*치료: Amo/Cla 1g q8h, ceftazidime 1g q8h, doxycycline 100mg q12h, AG 등

조기 외과 절제로 배액과 세척, 괴사조직 제거 후 봉합하지 않고, 반복 드레싱, 2차 봉합

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UTI: 세균뇨, 빈뇨, 배뇨통

*재발: 치료후 1개월내, *재감염(1-6개월 재발)

1) 급성 방광염: 옆구리통증, CVA T(+), 신장 압통

3) 급성 신우신염(무증상 포함)>급성 세균성 신염, 신농양, 기종성 신우신염

: 전신 증상 동반

*진단

-소변 채취(요오드 소독후 중간뇨 받도록) *질분비시 minicatch 이용가능

*육안은 의미없다.

*치료

-초기하부요로감염(3일 단기): co-trimoxazole(1T 2), nitrofurantoin 100mg (4),

amoxicillin/clavulanate 875/125mg(2), trimethoprim 200mg(2), cipro250(2),

ofloxacin200(2), norfloxacin400(2)

-하부/상부(10일, 세균배양필요-대장균, 7일이상증상, 재발성, 최근 신우신염, 빈곤 등)

co-trimoxazole, amoxi/clavu, cefpodoxime proxetii 100mg, cipro 500, ofloxa400, norfloxacin 400

-최근 새 성접촉 대상, 상대가 요도염, 자궁경부염 의심시(10일, 클라미디아 초점)

: doxycycline 100, co-trimoxazole, sulfamethoxazole 1g, erythromycin 500(4), azythromycin 1회 요법

*임산부: cepha.

*보조요법: 수분섭취, 소변산성화(비타민C 과일음료와 식사), 성교후 배뇨습관

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서맥

1. 서맥 관련 증상 or 징후 확인

sym: 흉통, 호흡곤란, 의식수준저하

sign: 저혈압, 쇼크, 폐울혈, 심부전, MI

2. Atropine 0.5-1.0mg, 3분 반복, 총 0.3-0.4mg/kg ->(이용가능하면 경피박동조율기: 이식심장은 atropine에 무반응하므로, 박동기, catecholamine 주입 시행)

-> dopamine 5-20ug/kg/m or epi(심각한 저혈압시) 2-10ug/m iv

빈맥

1. 심한 징후, 증상 환자가 심실박동수 150회 이상시, 즉시 심장율동전환

2. 증상없거나 경계성 환자

1) 심방세동, 조동: 동성리듬 회복보다 심실수 줄이는게 중요.(120이상시 치료)

diltiazem(20-25mg iv) or verapamil(5-10)>Bb, amiodarone>안정후 항응고치료

2) 발작성 심실상성:

-미주신경자극술: 경동맥마사지, 호흡정지, 찬물얼굴담기(MI는 금기), 기침, 비위관삽입, 구토반사, 안구마사지, 쭈그려앉기, 쇼크방지용하의, 트렌델렌버그자세, 항문주위훑기

*경동맥마사지: 경동맥이분되는 부위를 한쪽씩 고개돌려서 시행(1회당 5초)

심기능정상시 CCB, Bb, digoxin>procainamide, amiodarone, sotalol(심장율동전환)

*심박출<40%시 심장율동전환시행안함. digoxin, amiodarone, diltiazem

3) 폭넓은 QRS 빈맥 *심실빈맥과 구분어려워 verapamil 금기

-procainamide(총17mg/kg, 20-30mg/m): 저혈압, QRS폭 50%이상, 부정맥소실시 중단

심실빈맥 종결후, 1-4mg/m으로 유지치료.

*심박출량저하시 amiodarone 150mg, 10분간 iv or lidocaine 0.5-0.7mg/kg

*다형성심실빈맥 & QT간격지연시 전해질이상 교정(MgO4, isoproterenol, phenytoin, lidocaine, overdrive pacing)

-동시심장율동전환(synchronized cardioversion): 약물에 반응하지 않는 안정된 심실빈맥시 100>..>360J *혈역학 불안정시나 동시화 지연시는 동시화하지 않은 제세동 즉시 시행

-TdP(염전성 심실빈맥);심실빈맥시 약물에 반응없으면 고려.

-> 초과박동조율, MgO4 1-2g 1-2분>1-2g 1h (총 4-6g)

쇼크: 세포관류와 산소전달 부조화

심인성(심근, 판막, 부정맥), 저혈량성(출혈, 혈량감소), 분포성(패혈성, 신경성), 혈류차단형(색전증, 심낭압전, 판막협착, 심방점액종), 과민성 쇼크

1. 혈량: 수액보충>혈압상승제

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백선(Tinea): 병변이 원형, 인설, 건조, 가려움.

1) 두부백선: 항진균제 복용:Griseofulvin(백선균만 효과), ketoconazole, itra, terbinafine

2) 완선(T. cruris): 양측성, 만성, 여름에 악화, 자주 재발->D: KOH->KMnO4도포(1:4000) & griseof or itra.

3) 족부백선(T. pedis): 습포, 2차감염시 항생제와 스테로이드, 그후 국소 도포, 전신치료.

조갑진규증 치료(치료효과순)(s/e순도 같음)

1. 플루코나졸: 1회 150mg, 주 1회, 손발톱자랄때까지(손: 3-6, 발: 6-12개월)

2. 터비나핀: 1일 250mg, 손8주, 발12주 연속 복용

3. 이트라코나졸: 주기요법(1일400mg,1주복용->3주휴약, 2-3주기반복)

                연속요법(1일1회200mg, 손6주, 발12주)

- 스타틴 계열, cyclosporin, alprazolam, nifedipine, felodipine 등과 병용 금지.

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*심근경색에 의한 사망은 증상 발생 후 2시간 이내 60%

1. 심정지후, 1분 내 PR 소실(임상적 사망) -> 5분(뇌세포 비가역 손상 시작)

        -> 10분(뇌손상 완료): 뇌사=생물학적 사망

2. HR(60-100, 70ml/회),

*뇌(90% 포도당에너지): PaO2 50이하 CNS증상시작-> 30이하시 의식소실

*두개내압: 44이상시 CBF감소

3. 생존사슬: 911 -> CPR(ABC) -> 제세동 -> Advanced CLS(삽관, 100%O2&인공호흡)

*소생술우선(CALL FAST): 외상, 익수, 질식, 약물중독, 8세미만 유‘소아

*과거력상 심정지 원인이 부정맥이면 소아여도 CALL FIRST!!

*경추손상(C5-6): 호흡근 포함 전신마비(Quadriplegia), 서맥(횡격막운동으로 복식호흡유지)

*흉‘요추: 저혈압, 하지마비(paraplegia), 반응성 빈맥

*인공호흡(10-12/m)(사이간격: 1.5-2초) (2-5회 실시)

*sellick maneuver(cricoid pressure): 식도개방 방지를 위해 갑상선연골아래 윤상연골 누름.

*구강대비강: 익수 환자 구조동안 수면에서 실시

*압박: 80-100/m(15:2--9초:6초), 흉골하부1/2, 4-5cm(전체1/3)압박

-유아는 100-120회 (삽관후 및 유‘소아는 5:1)

*BVM(BAG-valve-mask): 2초간 700-1000 Tvolume되게 천천히)

s/e: 소아 기흉, 저혈압, 각막 손상 등

*하임리히술식(흉곽안올라오면 환자위에 올라가 배꼽에 주먹엄지대고, 임산부는 흉부압박법, 소아는 등두드리기 후 흉부압박법)

*제세동(200->200->360J), 심방 및 PSVT: 50J, 일반 심실빈맥은 100J (무수축시 금기)

*30분이상 CPR 필요: 약물중독, 저체온증

*CPR 가역요인(5H & 5T)

5H: Hypoxia, hypovolemia, hydrogen ion-acidosis, hyper/hypokalemia, hypothemia

5T: Tablets, tamponade, tension pneumothorax, thrombosis coronary/pulmonary

*제세동 실패시 epi 1mg iv(3-5분 마다)+vasopresin 40u 1회 iv

->re제세동 -> amiodarone 300mg iv

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복부 분류: RUQ, RLQ, LUQ, LLQ

1. 내장통: 내장 벽의 신경 말단의 신전, 장기허혈이나 염증반응일 수도.

척수 신경의 피질작용으로 국소화(대칭적 신경지배로 어디건 중심부로 통증발생.)

- foregut 기원(위, 십이지장, 간담도계): 심와부

- midgut (소장, 충수돌기, 결장): 배꼽주위(T10)

- hindgut ( 대장, 비뇨생식기관): 하복부

2. 신체성: 외부 복막신경자극에 의한 직상부에 국한된 통증(날카롭고, 찌르듯, 지속통)

*내장통도 복막염 유발, 신체통으로 나타날 수 있다.

 RT: 벽측복막자극에 의한, 복막염의 기준

3. 연관통(장기와 같은 편에 위치하는 통증)

-우측어깨: 횡격막, 담낭, 간피막, 우측기복(pneumoperitoneum)

-우측견갑부: 담낭, 담도

-배부, 정중부: 췌장, 십이지장, 대동맥

-서혜부, 생식기: 신장, 요도, 대동맥, 장골동맥

-좌측어깨: 횡격막, 비장, 췌장미부, 위, 좌측기복

-등: 소장

*비특이적 복통: 복통 후 오심 -> 24시간 내 재검 필요

*염증 및 출혈성: 복막 자극으로 지속적 복통, T/RT

*장폐쇄, 담석, 신석의 산통: 간헐적 복통

*궤양성: 심부성

*췌장통: 궤양보다 더 지속적

*진행적 지속통: 췌장염, 교액성탈장

*악화되는 통증: 맹장염, 게실염

*진통제 반응 않는 지속통: 장간막동맥허혈, 박리성 대동맥류

*급성복막염: 가만히 누워있으면 통증완화, 장음 감소

*1L 정도의 실혈: PR 30회 증가, 실신 증상

*산통: 통증감소위해 격렬한 움직임을 간헐적으로 나타냄.